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장루 수술을 어떤 목적으로 하는지 이런 것들을 좀 들으시면 될 것 같고, 환자분들께 자세히 말씀 드릴 내용이 좀 적어서 간략하게 정리를 했습니다.

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목차는 장루의 정의, 유형, 목적, 조성술을 간략하게 어떻게 하는지 그리고 보통은 언제까지 하는지, 복원술을 할 때 어떻게 하는지 그리고 장루 합병증에 어떤 것이 있는지에 대해서 말씀을 드리도록 하겠습니다.

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장루는 복벽을 통해서 장의 일부를 꺼내서 구멍을 내고 복부에 고정한 것이고, 항문을 대신해서 변을 배출하는 목적을 갖고 있습니다. 그래서 장루 이하 부위로 장 내용물이 지나가는 것을 방지함으로써 여러 가지 얻게 되는 이득이 있게 되겠습니다.

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장루의 유형은 소장루, 소장을 이용해서 만드는 겁니다. 여기 보면 소장인데 소장을 이용해서 만들면 소장루, 대장을 이용해서 만들면 대장루 이렇게 구분을 합니다. 이유는 소장루는 변이 묽게 나오기 때문에 관리나 전해질 균형문제 등의 문제들이 조금 더 있을 수 있습니다. 그리고 대장루 같은 경우에는 고형변으로 나오기 때문에 관리하기는 조금 더 편한 면이 있습니다. 위치에 따라서, 어디에 문제가 생기냐에 따라서 여기에 문제가 생기면 이렇게 가장 가까운 구불결장루가 될 수도 있고 상태에 따라서는 횡행결장루를 낼 수도 있고 여러 가지 환자분의 상황에 따라서 달라지게 됩니다. 장루는 처음 수술할 때부터 이것은 복원할 수 없다는 영구적인 장루부터 이것은 나중에 복원을 계획할 것이다 라고 하는 일시적인 장루의 2가지 유형이 있겠습니다.

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장루의 목적은 첫 번째는 아래쪽으로 안 내려갔을 때 장이 붓고 토하고 그 다음 배 아프게 하는 것들을 해소하기 위해서 하는 것이고, 직장쪽에 문제가 생기면 구불결장루 혹은 횡행결장루를 시행할 수가 있겠고, 횡행결장 끝부분에 문제가 생기면 우측결장루를 낼 수도 있고 소장루를 낼 수도 있습니다. 소장에 문제가 생기면 소장루를 내야 될 것 같습니다. 그래서 여러 가지 원인, 종양이라든지 이전에 수술 받으셨던 분들은 수술부위에 문합부의 좁아짐 혹은 유착에 의한 좁아짐, 그 다음 염증성 병변을 가지고 계신 분들은 지속적인 염증으로 대장이나 소장이 좁아지면 이런 폐쇄들을 해결하기 위해서 장루를 시행할 수가 있겠습니다.

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또 다른 것은 변의 흐름의 전환인데 이것은 아래쪽에 뭔가 막힌 것은 아니지만 아래쪽에 지속적인 감염, 염증이 있다거나 특히 우리가 수술을 할 때 수술을 하고 장관 문합부에 문제가 생긴다거나 혹은 문제가 생기지는 않았는데 우리가 수술할 때 아주 아래쪽에 문합이 되면서 천공이 생길 가능성이 높다고 판단될 경우에 문합부의 봉합부위의 보호를 위해서 변의 흐름전환을 하기 위해 일시적인 장루나 혹은 영구적인 장루를 시행할 수 있겠습니다.

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또 다른 하나는 직장암이 항문에 아주 가깝게 있어서 항문을 절제해야 되거나 혹은 대장직장 전절제 즉 직장암이 항문에 가장 가깝게 있어서 어쩔 수 없이 항문을 없애고 인공항문을 형성하는 이런 영구적인 장루의 목적도 있겠습니다.

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장루 조성술은 두 가지 타입으로 나뉘게 되는데 하나는 루프형 즉 장의 중간을 끌어올려서 위쪽 구멍에서 변이 나오고 아래쪽 구멍으로는 변이 안 나오게 하는 것입니다. 다른 것으로는 아래쪽을 다 제거를 하고 끝자락만 올려서 만드는 말단형이 있을 수가 있겠습니다. 조성술의 종류는 나중에 관리차원에서도 문제가 되겠지만 말단형은 보통은 영구적 장루가 되겠고 루프형은 복원을 가능하게 할 수 있는 타입이 되겠는데 수술방법에 난이도가 좀 차이가 날 수 있겠습니다.

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말단형의 경우에 나중에 복원수술을 할 수 있는 경우가 있는데 그럴 경우에는 기존수술보다 더 어려운 수술이 될 수 있는 가능성이 충분히 존재하겠습니다.

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그럼 언제까지 우리가 장루를 갖고 있느냐? 지금도 항암치료 중에 일시적인 장루를 갖고 계신 분들이 있으신데 항상 환자분들이 물어보시는 것은 언제 복원이 가능하냐 입니다. 밑에 종양에 의한 폐쇄에 의해서 장루를 내게 되는 경우에는 종양 절제시에 같이 복원 수술을 해줄 수도 있고 혹은 종양을 절제하고 문합을 했는데 이것을 보호해야 된다 라고 하면 장루를 조금 더 갖고 있다가 2~3개월 정도 후에 복원 수술을 계획 할 수가 있겠습니다. 다른 문합부 좁아짐이나 염증으로 인해 대장이 좁아진 경우에는 좁아진 것을 해결하고 그 다음에 장루복원을 계획 할 수가 있겠습니다. 변의 흐름의 전환이 목적인 경우, 하복부의 지속적인 감염 즉 염증이나 천공 등이 발생했을 때에는 이런 문제가 해결된 후 복원을 계획 할 수 있겠고, 일반적으로 직장 아래쪽에 수술을 해서 보호의 목적으로 변의 흐름을 전환하기 위해 장루를 내는 경우에는 항암치료를 하지 않는 경우에는 2~3개월 후에 복원을 계획 할 수 있겠고 항암치료를 하는 경우에는 항암치료 종료 후에 복원을 계획합니다. 하지만 처음의 목적이 일시적인 장루였다고 해서 이것을 다 복원할 수 있는 것은 아니고 문합부에 문제가 생긴다든지 혹은 지속적인 염증이 해결이 안 된다든지 하는 여러 가지 문제들로 인해서, 일시적인 장루를 맨 처음에 말씀을 드리고 장루를 냈지만 보고에 따라서는 6~32%정도까지는 복원을 하지 못하는 영구 장루로 계속 가지고 사셔야 됩니다. 이것을 잘 이해하지 못하시고 외래에서 말씀을 하시는 분들이 많은데 이것은 아래쪽 문제가 해결되어야지 일시적 장루를 복원할 수 있다는 것을 알고 계셔야 되겠습니다.

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장루의 복원은 일시적 루프형 장루 같은 경우에는 간단하지만 부작용이 조금 있을 수 있는 아무튼 간단한 수술로 대부분 해결이 됩니다. 장루 주변 피부를 도려내고 장루를 배 바깥으로 끄집어 낸 다음에 상한 부분은 잘라내고 장과 장을 연결하고 다시 복원하는 간단한 수술로서 해결이 가능한데, 아주 일부분의 환자분들은 뱃속에 유착이 심한 경우가 있어서 그런 경우에는 이전 수술 절개창을 충분히 다시 열고 수술을 해줘야 되는 경우가 발생합니다. 하지만 대부분의 환자는 이런 간단한 수술만으로도 해결할 수 있다 라는 것이 일시적 루프형 장루 복원술의 가장 큰 장점이라고 할 수 있겠습니다. 복원시기는 보통 2~3개월 후에 시행을 하게 되겠습니다.

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말단형의 술식은 굉장히 복잡하게 됩니다. 왜냐하면 아래쪽 부위의 장관을 밖에서 장루부분만 오려내서 찾을 수가 없기 때문에 다시 크게 배를 열어야 되고 그 다음에 밑의 부분과 다시 연결해야 되고 혹은 직장아랫부분과 연결했을 경우에는 일시적으로 또 루프형 장루를 냈다가 다시 복원해야 되는 여러 가지 복잡한 상황이 있을 수 있겠습니다.

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장루 복원 후의 부작용은 일반적으로 보통의 수술 부작용과 거의 비슷하지만 장루 특성상 상처감염이 일반적인 수술보다는 높게 되겠습니다. 그래서 여기에도 복원하신 분들도 계실 거고 상처 감염을 경험하신 분도 있겠지만 적게는 10%에서 많게는 20~30%까지 꿰맨 자리가 문제가 생기는 경우가 있겠습니다. 수술 후 장 마비는 4~5%정도 보고가 되고 있습니다. 그 외에 우리가 직장을 수술하고 보호목적으로 장루를 시행했을 경우에 현재 문합부위가 괜찮다 라고 시행할 수 있는 검사가 몇 가지 종류가 있는데 그 검사에서는 이상이 없다가 장루 복원 후에 변이 내려가면서 그 부분이 문제가 생기는 경우도 발생합니다. 그 부분은 꼭 알고 계셨으면 합니다. 그 외에 절개창 탈장, 일반적인 복부 수술 후 부작용이 있겠습니다.

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이제 여기까지는 장루 복원 후의 부작용이었고, 이제는 장루를 가지고 있으면서 어떤 부작용을 갖게 될 것이냐를 알아보겠습니다. 우리가 장루를 평생 가지고 있으면서 아주 부작용이 없지는 않습니다. 우선 처음에 장루를 만들 때 장루 끝부분에 이렇게 피가 잘 안 통하는 경우가 생길 수가 있습니다. 원인은 수술시 혈류차단이겠고 근막이 너무 조인다든지 혹은 부적절한 장을 사용했다든지 하는 경우가 되겠습니다. 빈도는 당연히 말단형이 좀 더 많고 치료는 근막, 복막층 이상에만 문제가 생기면 그냥 경과 관찰합니다. 그런데 근막층 이하에 아래쪽 깊숙이까지 문제가 생기면 다시 재수술을 해줘야 하는 경우가 발생하겠습니다.

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또 다른 문제는 피부와 장루접합 부위 분리인데 이렇게 장루가 있고 주변 피부에 염증이 생기면서 분리가 되는 문제가 생기기도 합니다. 원인은 장상태 불량, 부적절한 봉합, 감염 같은 문제이고 치료는 일반적으로는 살이 차오를 때까지 기다리는 겁니다. 그래서 장루간호를 통해서 페이스트, 파우더를 뿌리면서 간호를 하게 되겠습니다. 하지만 이것도 염증이 너무 심하면 재수술을 해줘야 되는 경우가 있습니다.

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세 번째 문제는 장루협착입니다. 이것은 허혈, 피가 덜 가는 증상 혹은 장루 수술 후에 감염이 있다든지 너무 적게 낸다든지 하면서 이렇게 좁아지는 겁니다. 이렇게 좁아지면 당연히 변이 잘 안 나오겠죠? 좁아진 부위가 피부쪽만 그러고 일반적으로 변을 어느 정도 잘 본다고 하면 저섬유식이를 해서 변을 묽게 만들어서 변을 보게 해줍니다. 수술적 치료는 이것이 더 좁아져서 변이 잘 안 나오는 상태까지 이르게 되면, 피부쪽만 좁아지면 피부만 다시 도려내고 연결해 주면 되고 아래쪽 깊숙이까지 근막이 좁아지게 되면 근막을 절개해서 교정을 해줘야 되는 수술적 치료가 필요할 수 있겠습니다.

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다음은 장루퇴축인데 이것은 너무 뒤쪽으로 뱃속에서 끌어당기는 힘이 강할 경우에 생길 수가 있고 다른 하나는 수술하실 때는 체중이 좀 많이 빠지셨다가 그 이후에 잘 드시고 체중이 증가하면서 비만이 될 경우, 허혈 등의 증상이 있으면 장루가 안쪽으로 쏙 들어가게 되는데 보존적인 치료로는 함몰형 장루판이라는 것이 있습니다. 그래서 일반적인 장루판과 다르게 안쪽으로 붙일 수 있는 장루판이 있는데 그 판을 이용해서 경과를 볼 수도 있고 혹은 주변에 염증이 생기고 그것 때문에 통증이 생기는 여러 가지 증상이 생기는 심한 경우에는 장루를 교정 즉 재수술을 해줘야 합니다. 여기를 장루 교정할 수도 있고 혹은 다른 위치에 장루를 내줘야 되는 경우가 생길 수가 있겠습니다.

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다음으로는 장루 탈출증입니다. 이것은 복벽 고정 부실이나 큰 복벽 개구부 즉 복압이 증가하거나 그럴 경우에, 장루가 있는데 장루 안쪽으로 이렇게 소장들이 튀어나오게 되는 경우입니다. 일반적으로는 이것을 밀어 넣습니다. 손으로 다시 밀어 넣으면 들어갑니다. 그렇게 우선은 교정을 하고 지속적으로 혹은 반복적으로 혹은 이렇게 허혈이 일어날 정도로 탈출증이 생기면 장루를 교정해 주는 교정술 혹은 약해져서 더 이상 여기를 사용할 수 없으니까 다른 곳에 장루를 내는 장루 재배치 등의 수술적 치료를 통해서 교정을 해야 되겠습니다.

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장루 주변에 탈장이 생길 수도 있습니다. 절개창 탈장과는 또 다른 이유인데 장루가 있으면 장루 주변의 근막이 약해지면서 안쪽의 소장이나 대장들이 밀려나오게 되는 겁니다. 원인은 약한 근막, 수술시의 감염, 잘못된 위치에 있을 때, 배에 힘을 많이 주는 운동을 하거나 그런 동작을 하면 복압 상승이 일어나면서 탈장이 발생할 수가 있겠습니다. 치료는 증상이 없으면 탈장대를 착용함으로써 증상을 완화시키면서 더 악화가 안되게 보존적으로 치료를 할 수가 있고 증상이 발생하거나 혹은 환자분 본인이 불편하면 탈장 교정술을 시행할 수 있겠습니다. 첫 번째는 그리고 심하지 않으면 탈장 교정술만으로도 50%이상 교정이 가능하지만 이게 너무 크다거나 혹은 자꾸 재발하는 경우에는 장루 재배치를 해줘야 될 수도 있겠습니다.

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그 외 피부에 장관루가 생길 수 있겠고 이유는 봉합사 화농, 크론병이 있으신 분들은 이런 장관루가 발생할 가능성이 높겠습니다. 천부 피부 즉 표면에 가까우면 자연 치유를 기대를 해 볼 수도 있고 수술적 치료는 심한 경우에는 교정술 혹은 장루 재배치를 해야 되는 경우가 생기기도 합니다.

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그 외에 장루 주위 피부 손상 즉 이렇게 빨개지고 염증 그 다음에 이런 점막이 자라 나오는 그런 증상들이 생길 수가 있습니다. 이런 증상들은 자꾸 보면서 장루 관리를 해 나가셔야 되겠습니다.

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결론은 장루는 이제 다양한 전신상태 및 질병에 따라 반드시 필요한 술식의 하나입니다. 목적에 따라서 영구적 장루 혹은 일시적 장루로 나뉘고 일시적 장루의 경우에는 대부분 복원수술이 가능하나 때에 따라서는 영구적 장루로 진행할 수가 있겠습니다. 장루 조성술 후에 목적과 무관하게 다양한 부작용이 발생할 수 있고 장루의 관리가 중요하게 되겠습니다 그리고 서울아산병원에는 장루교육을 하시는 전문간호사 분들이 따로 계셔서 교육을 충분히 받으시면 환자의 불편함을 줄이실 수 있겠습니다.

15:15
마지막 사진입니다. 이 환자는 여기 장루가 있죠? 수술 받을 때 사진입니다. 이것은 최근 사진이고 검색해 보면 미국의 속옷 모델이라고 나온다고 합니다. 이렇게 장루를 어떻게 관리하고, 어떻게 잘 이해하고 극복하냐에 따라서 환자분들도 충분히 여유롭고 행복한 생활을 지내실 수 있을 것 같습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


2019 대장종양클리닉 모임 및 장루관리 워크샵
2019년 9월 17일 / 서울아산병원 동관 6층 대강당