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(염증성 장질환에 대한) 다양한 검사방법과 치료, 약물이 들어와서 이에 대해서 간략하게 소개해 드리고자 합니다.

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가장 먼저 대변 칼프로텍틴 검사입니다. 지금 보여드리는 그림은 염증성 장질환이 어떻게 생기는지에 대한 그림입니다.

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대장과 소장에 지금 보시는 것처럼 다양한 세균들이 원래 존재 하고 있고 역시 장내에도 다양한 면역세포들이 존재하고 있습니다. 이러한 면역세포들이 이런 세균들에 대해서 과도한 염증 반응을 일으킬 때 염증성 장질환이 생긴다고 생각을 하고 있습니다.

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이러한 여러 가지 염증세포들 중에서 호중구라는게 있는데 호중구가 염증 때문에 활성화되고 이렇게 장벽으로 붙은 다음에 다양한 세균을 죽일 수 있는 여러가지 물질들을 내놓게 됩니다. 그 중에 하나가 칼프로텍틴이라는 단백질이고 이것들이 대변에 쌓여있으면 저희가 그것을 검출해서 내는 것이 대변 칼프로텍틴 검사입니다.

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다시 설명 드리면 (칼프로텍틴은) 중성구라는 염증세포에 많은 양을 차지하고 있는 단백질이고 이러한 대변 칼프로텍틴을 측정함으로서 장의 염증 정도를 간접적으로 알 수 있게 됩니다.

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이런 대변 칼프로텍틴 검사에 대해서 좋은 예를 하나 보여드리겠습니다. 30대 남자 환자분이고 실제로 저희 병원 환자분입니다. 설사를 증상으로 오셨고 내시경과 CT를 시행하신 뒤에 대장과 소장에 염증이 있는 크론병으로 진단이 되었습니다. 환자분은 약물 치료를 시작 했고 외래를 오시게 될 텐데 그 뒤에 저희가 이 환자분의 염증이 얼마나 좋아졌는지를 가장 정확하게 알 수 있는 검사방법이 뭘까요? 아마 내시경 혹은 CT, MRI 같은 검사일 겁니다.

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그런데 이런 검사들을 외래에 올 때마다 저희가 하자 그러면 아마 환자분은 도망 가실 겁니다. 현실적으로 불가능한 얘기죠.

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그래서 저희가 현실적으로 증상이라든가 아니면 피검사를 통해서 간단하게 볼 수 있는 염증수치를 매 외래 때마다 확인을 하고 있습니다. 하지만 환자분들이 호소하는 증상은 실제 이 염증이 심한 정도와 잘 맞지 않다는 것이 이미 잘 알려져 있습니다. 그래도 저희가 실제로는 이 혈액염증수치라는 것들을 많이 보고 있고 환자분들도 많이 궁금해하고 계신대요. 이것도 문제가 있는게 이렇게 심한 염증이 있는 환자분들도 25%정도 되는 환자분들은 이 염증수치가 오르지 않습니다. 그래서 이것 역시 한계가 있는 검사방법이 되겠습니다.

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제가 지금 말씀 드리려고 하는 대변 칼프로텍틴 검사는 이러한 혈액상으로 볼 수 있는 염증수치보다 좀 더 정확하고, 좀 더 좋은 검사방법으로 이미 잘 알려져 있습니다. 보시는 것처럼 약물치료 시작하기 전에는 1560이라는 굉장히 높은 수치를 보여주고 있었는데 치료를 함에 따라서 서서히 감소 하다가 1년쯤 되니까 124라는 정상 범위 내로 들어왔습니다. 그래서 저희는 이 검사만으로 이 환자분께서는 지금 쓰고 있는 약에 잘 듣고 있구나, 지금 쓰고 있는 약이 효과적이라는 것을 알 수가 있었습니다. 다시 얘기해드리지만 이 대변 칼프로텍틴이라는 검사는 저희가 기존에 사용하고 있던 혈액상에서의 염증수치검사보다 좀 더 좋은 검사방법으로 알려져 있습니다. 다만 이게 대변에서 검사를 해야 되는 것이기 때문에 환자분들이 대변을 잘 받아서 오셔야 되는 거죠. 그래서 저희가 이검사를 많이 처방을 하고 있고 여러분들이 대변검사를 잘 받아다 주시면 보시는 것처럼 저희가 좀 더 좋은 치료를 하는데 잘 활용할 수 있습니다.

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다음은 TPMT, NUDT유전자 검사입니다. 저희가 사용하고 있는 약제 중에

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면역조절제, 면역억제제란 약을 이미 많이 쓰고 있습니다. 대표적으로 아자프린, 이무테라, 이뮤란, 푸리네톤 같은 약들이 있고 이런 약을 복용하고 나면 이렇게 굉장히 복잡한 단계를 거쳐서 저희가 궁극적으로 원하는 적절한 면역조절 효과를 얻게 됩니다.

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그런데 이런 다양한 과정에 관여하고 있는 TPMT라는 유전자가 있는데 만약에 이 TPMT 유전자의 변이 이상이 있을 경우에 저희 의사들이 예측하지 못한 심각한 골수억제 부작용이 나타날 수 있습니다. 이러한 내용은 이미 서양에서 잘 알려져 있었는데 이상하게 동양인에서는 이 TPMT 유전자 변이가 별로 없습니다. 그래서 저희 동양인들한테는 별로 도움이 안되는 거죠. 분명히 우리나라 환자에서도 이런 약제들을 복용하면 이런 심각한 골수억제가 생기는 환자들이 있는데 그러면 ‘다른 유전자가 관여하고 있는게 아닐까?’ 라는 궁금증이 생겼고 2014년도에 저희 병원에서 세계에서 최초로 이 NUDT15호 유전자가 이러한 예측하지 못한 심각한 골수억제 부작용을 보일 수 있다는 것을 보고한바 있습니다. 그래서 지금은 대부분의 지침서, 가이드 라인에서 이 TPMT와 NUDT유전자 검사에 대한 내용이 언급되고 있습니다.

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현재 저희 병원에서는 면역 조절제, 면역 억제제를 처음 시작하시는 환자분들께 이 TPMT와 NUDT 유전자 검사를 해드리고 있습니다. 이 검사를 통해서 심각한 부작용을 미리 예측하고 만약에 필요한 경우에는 면역억제제의 용량을 줄여서 시작을 해드리고 있습니다. 이 TPMT검사는 저희가 일반적인 다른 검사와 마찬가지로 처방을 해서 검사를 할 수 있는데 NUDT15유전자 검사는 동양인에 많다고 되어 있음에도 불구하고 아직 우리나라에서는 정식으로 처방을 할 순 없습니다. 대신에 저희 병원에서는 저희가 연구비를 써서 환자분들께 무료로 검사를 해드리고 있습니다.

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다음은 혈중약물농도 모니터링 검사입니다.

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현재 저희 병원에서 사용이 가능한 생물학 제제, 주사제라고 하죠. 저희가 흔히 부르는 주사제라는 약은 보시는 것처럼 총 5가지가 있습니다. 레미케이드, 램시마, 킨텔레스, 휴미라, 심퍼니 이렇게 5가지가 있고 이 생물학제제가 효과가 좋다는 것은

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이미 널리 잘 알려져 있고 저희 병원에서도 많은 분들이 이 약제를 사용하고 있습니다. 하지만 이 약제의 많은 단점 중에 하나가 이 약을 오래 쓰다 보면 약의 효과가 떨어질 수 있다는 점입니다. 예를 들어서 크론병 같은 경우에 크론병에서 만약에 레미케이드라는 약을 투여하고 있으면 저희 병원 데이터를 보시면 1년째에는 대략 90%, 5년째에는 대략 50%의 환자분들이 처음 용량 그대로 잘 유지를 하고 있습니다. 그런데 이게 뒤집어 얘기 하면 5년쯤 되면 보시는 것처럼 50%의 환자분들이 효과가 떨어지는 일이 벌어지게 됩니다. 이런 효과 저하의 이유에는 굉장히 많은 이유들이 있을 텐데 그 중요한 이유중의 하나가 약물농도자체가 떨어질 수 있다는 점입니다. 그래서 현재 생물학 제제를 쓰고 있는 환자들한테서 효과가 떨어지는 것이 의심이 될 때 이러한 약물 농도나 항체를 측정 하게끔 되어 있고 저희 병원에서도 실시를 하고 있습니다.

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그래서 이러한 검사결과를 통해서 저희가 바라는 것은 결국에는 효과는 최대한으로 보여주고 부작용은 최소한으로 하는 것이며 그런 시도를 하고 있습니다. 안타깝게도 아직 이 검사가 역시 우리나라에 아직 정식으로 들어와 있지는 않고 아마도 레미케이드같은 경우는 곧 정식검사로 들어올 것 같습니다만 다른 약제에 대해서는 아직 얘기된 바가 없습니다. 그래서 저희 병원에서는 역시 저희 연구비를 써서 환자분들에게 무료로 이 검사들을 레미케이드와 램시마, 휴미라를 쓰고 있는 환자분들께는 무료로 해드리고 있고 현재 약 1200명 정도의 환자분들께서 이 생물학 제제의 약물농도 측정 및 항체 측정을 하고 있습니다.

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마지막으로 새로운 약제에 대한 내용입니다.

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앞서 보여 드렸던 그림이고 이런 염증성 장질환의 발병에 굉장히 많은 염증세포들 그리고 이 염증과 관련된 각종 물질들이 관련이 되었던 사실은 이미 잘 알려져 있습니다. 그러한 것들 중에서 제일 유명한 것이

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이 TNF라는 물질이고 이 TNF를 차단할 수 있는 항 TNF 제제인 레미케이드와 휴미라가 약 10년 전부터 많은 환자분들께 사용이 되고 있었습니다. 그리고 대략 5년쯤부터는 또 다른 항TNF제제인

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램시마와 심퍼니가 들어와서 역시 많은 환자분들께 사용이 되고 있습니다. 작년부터는 보시는 것처럼

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이 항TNF 제제가 아닌 또 다른 기전을 가지고 있는 항 Integrin제제인 킨텔레스라는 약을 사용할 수 있게 되었고, 크론병, 궤양성 대장염 환자 모두에게 사용이 가능해졌고, 방금 전 양석균 교수님께서 말씀하셨던

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그게 이 약입니다. 지금 10일부터 저희가 보험적용을 받아서 쓸 수 있게 됐고 아마도 저희 병원에서는 다음달부터 (2018.12.15 기준) 쓸 수 있을 것 같은데 또 다른 기전을 가지고 있는 항 IL-12/23제제인 스텔라라를 곧 사용할 수 있게 됐습니다. 그래서 현재 국내에서 사용 가능한

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염증성 장질환 환자에게서 사용 가능한 생물학 제제는 총6가지가 됐습니다. 항 TNF제제로서 레미케이드, 램시마, 휴미라, 심퍼니가 있고 그 다음에 항 Integrin제제로 킨텔레스, 항 IL-12/23제제로서 스텔라라를 사용할 수 있게 되었습니다. 물론 환자분이 크론병이냐 궤양성 대장염이냐에 따라서 쓸 수 있는 약은 조금 달라졌지만 불과 몇 년 전에 비해서 저희가 쓸 수 있는 생물학 제제는 굉장히 많아졌습니다. 그래서 이제는 생물학 제제를 쓸지 말지를 고민하는 것보다는 어떤 생물학 제제를 먼저 쓸 것인가가 굉장히 중요한 시대가 되었습니다. 제가 지금 총 4가지에 대한 내용을 말씀 드렸고 한 번 더 요약을 해드리면

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저희가 흔히 쉽게 볼 수 있는 피검사상으로 볼 수 있는 그러한 그런 염증 수치보다 좀 더 정확한
대변 칼프로텍틴이라는 검사를 이미 많이 시행을 하고 있습니다. 이를 통해서 저희가 적절하게 약제가 효과가 있는지를 평가를 하고 있고 그리고 저희가 많이 쓰고 있는 면역 억제제 그리고 생물학 제제에 대해서 효과는 최대한으로 높이고 부작용은 최소한으로 하기 위해서 TPMT, NUDT 15 유전자 검사 그리고 혈중 약물농도 모니터링이라는 검사를 저희가 도입을 해서 많이 하고 있습니다. 그리고 마지막으로 새로운 생물학 제제인 스텔라라를 아마도 다음달부터 (2018.12.15 기준) 저희 병원에서 사용할 수 있을 것 같고 그 뒤에도 여러 가지, 보여드리는 Tofacitinib과 같은 새로운 생물학 제제도 계속 들어올 예정이니 기대를 하셔도 좋을 것 같습니다.

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이렇게 복잡한 검사, 복잡한 다양한 치료를 하는 이유는 결국에는 염증성 장질환 환자분들께 개개인에 맞는 맞춤 진료를 해드리기 위해서입니다. 이런 맞춤 진료를 하기 위해서는 사실 맞춤 진료의 가장 좋은 예가 앞서 얘기 드렸던 이 TPMT, NUDT15 유전자 검사입니다. 설명 드린 것과 같이 똑같은 약을 드렸음에도 불구하고 이 TPMT라는 유전자에 이상이 있는 경우에는 심각한 골수억제가 생길 수 있는데 이것은 서양인들의 얘기이고 국내에서는 NUDT15 유전자의 변이 혹은 내지 이상이 있는 경우에 이런 심각한 골수억제 부작용이 나타날 수 있습니다. 이러한 사실은 제가 앞서 간략하게 얘기 드렸는데 저희 병원에 계시는 양석균 교수님께서 2014년도에 nature genetics라는 세계에서 가장 유명한 저널중의 하나에 세계최초로 발표를 하셨고 그 뒤에도 이렇게 ‘한국인의 염증성 장질환의 특징이 무엇인가’에 대해서 많은 연구들을 해오고 있습니다.

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이러한 한국인 염증성 장질환의 특징이 무엇인지를 알아야만 저희가 여러분들께 좀 더 나은 치료를 제공 해드릴 수 있을 것이라고 생각을 하고 있고 그러한 노력의 일환으로 지난 달에 있었던 세계에서 가장 큰 학회중의 하나인 APDW에서 양석균 교수님께서 ‘염증성 장질환 - 아시아인에서의 새로운 건강문제’라는 제목으로 발표를 하신바 있습니다.

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마지막 슬라이드입니다. 염증성 장질환은 저희가 얼굴이 다르게 생긴 것처럼 환자분 하나 하나 굉장히 다른 모습들을 하고 있습니다. 그래서 저희가 환자분들께 적절한 맞춤 치료를 해드리기 위해서 많은 노력을 하고 있고 앞으로도 좀 더 나은 치료를 해드리기 위해서 노력하고 연구하고 고민하도록 하겠습니다. 감사합니다.


염증성 장질환과 함께하는 삶

2018년 12월 15일(토) / 서울아산병원 동관 6층 대강당

01.치료를 편하게! : 염증성 장질환의 새로운 검사와 치료
황성욱 교수 / 서울아산병원 소화기내과
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