00:00
여러분들 생각할 때 든든한 마음이 듭니다. 저는 경남 부산 지역의 천만인구를 대상으로 크론병과 궤양성 대장병 환자만을 보고 있습니다. 오늘 저와 시간을 보내면서 치료에 조금이라도 도움이 되길 하는 마음을 가지고 있습니다.

00:28
결론부터 말씀을 드리겠습니다. 면역 억제 누명 벗기기가 오늘 제목인데 면역 억제라는 것은 결국은 면역 억제제 이야기를 해야 합니다. 이상적으로는 이러한 면역 억제제는 비정상적인 면역을 정상 면역화 시키는 것이라고 합니다.

00:56
그런데 용어가 맞지 않습니다. 면역 억제를 시켜서 어떻게 정상 면역화 시키는가? 말을 풀어서 이야기 하면 특정 면역을 일부 또는 전체적으로 억제 또는 조절을 해서 전체 면역을 증강 또는 정상화 시키는 작용이 면역 억제제의 작용입니다.

01:22
염증성 장질환의 약물 치료에서 면 억제제의 명예를 회복시켜야 할 시간이 왔습니다. 그러나 면역 억제제는 유죄입니다. 왜냐하면 실제 용어가 자체가 일반인에게 좀 더 섬세하지 못하고 엄밀히 말하면 정확하지 않다고 볼 수 있습니다.

01:48
다시 말해서 면역 억제제는 면역 조절제라고 볼 수 있습니다. 여러분들 25년 전에 나왔던 어퓨굿맨이라는 영화를 아는 사람은 알 수도 있습니다. 제가 오늘 결론을 통해서 데미무어와 함께 면역 억제제의 누명을 벗기도록 하겠습니다.

02:10
과거의 잘못된 개념을 수감시키기 위해서 제가 15분 동안 150장의 슬라이드를 돌려서 발표를 할 때 여러분들은 배심원이 되어주시고 의료진들은 재판관이 되어주시길 바랍니다. 오늘은 구체적으로 이야기를 하고자 하는 것이 아니고 개념에 대한 이야기를 하고자 합니다.

02:34
두 증례를 먼저 보여주고 끝날 때 다시 말씀을 드리겠습니다. 19세 남자환자입니다. 2년 전부터 반복적인 항문 주위의 누공이 있다가 1개월 전에 복부의 불편감이 생겨서 내시경을 하였습니다. 항문 주변에 궤양과 누공이 있었고 소장 끝 부위에 염증과 소장과 대장이 이어지는 부위에 궤양이 있었습니다.

02:58
대장에도 염증이 있었고 크론병으로 진단을 받았으며 면역 억제제의 대표적인 아자티오프린을 하루에 2알, 즉 100mg씩 복용하였습니다. 40세 여자 환자였고 1년 전부터 혈변이 있었는데 치질인 줄 알고 보내다가 1주일 전부터 증상이 악화되어 방문하여 내시경을 시행하였습니다.

02:50
대장의 전반적으로 부종과 궤양, 삼출물, 출혈이 보이고 궤양성 대장염으로 진단받고 면역 억제제인 아자티오프린을 3일에 1/4정, 하루에 4mg을 복용하였습니다. 염증성 장질환이라는 것은 무엇인가?

03:48
여기서 시작하는 염증은 한자로 풀이하면 불꽃 염 (炎)에 증세 증 (症)입니다. 염증은 불과 같은 것이라고 할 수 있습니다. 발가락에 궤양성 발톱이 살을 찢고 균이 들어갔습니다. 이럴 때 염증이 생긴다고 합니다.

04:13
부종, 염증이 생기면 발적, 통증, 열, 가려움증, 고름, 진물, 조직파괴화와 기능상실이 동반된다고 할 수 있습니다. 잘 못 걷게 됩니다. 괴롭습니다. 염증은 괴롭습니다. 무조건 나쁜 걸까요? 그러면 염증을 줄여야 합니다. 염증 억제.

04:43
내 마음에 쏙 든다. 우리 마음에 쏙 듭니다. 과연 그럴까요? 염증을 봤을 때 염증이라는 것은 생체 조직에 유해한 생물학적, 물리적, 화학적 자극원에 대한 정상적인 생체 보호반응이 염증입니다. 그래서 이러한 염증이 생기지 않는다면 아마도 여기에 침투된 균들이 전신으로 들어가서 생명을 위협하는 것은 시간 문제 입니다.

05:13
그래서 일시적인 염증은 질환이 아닙니다. 특별히 면역 질환이 아닙니다. 그럼 왜 염증성 장 질환이라고 하는가? 염증이 필요하지 않을 때도 지속되기 때문에 염증성 장질환이라고 하고 결과적으로 장 조직의 손상과 기능이 상실 되기 때문입니다.

05:39
염증성 장질환은 어떻게 생기는가? 모릅니다. 잘 모릅니다. 그런데 우리가 파란색이 장벽이라고 생각하고 살색이 음식물이 통과하는 장관 안이라고 생각하고 봅시다. 여기에 소화되는 음식물이 지나가고 있습니다.

06:03
그리고 그 주변에 여러 가지 생물학적인 존재들이 있습니다. 그것을 정상세균총이라고 합니다. 바이러스, 박테리아, 곰팡이 등의 여러 가지 세균총이 우리 몸을 구성하는 체세포보다 약 9배 정도의 수를 구성하고 있다고 합니다.

06:24
이 공생하는 정상세균총은 우리 몸의 소화 흡수뿐만 아니라 영양을 공급해주기도 하고 면역과 그 외에 모르는 여러 가지 많은 일을 하고 있다고 하여 제 3의 장기라고 하기도 합니다. 장관안이고 벽입니다.

06:43
그 사이에는 이렇게 한 층으로 되어 있는 세포들이 줄을 서 있습니다. 이것을 상피세포라고 합니다. 그 위로 점막이 코팅 되어 있습니다. 그 장관 안에 음식물과 여러 가지 생물학적인 것이 존재하는데 정상적인 것으로 이것들이 이러한 방어막을 통하여 분리되어 있습니다.

07:07
이렇게 침투하고자 할 때도 바로 제거할 수 있는 선천적인 면역 기능을 가지고 있기 때문에 이 안에 있는 것들이 이 안으로 넘어오지 않게 됩니다. 그래서 우리 나라로 치면 이것이 전방, 이것이 후방이라고 볼 수 있습니다.

07:25
전방에는 휴전선이 있습니다. 휴전선은 이런 정상 상피세포입니다. 그리고 점액은 즉 상피세포를 코팅하고 있는 점액이 비무장 지대라고 생각하면 맞을 것 같습니다. 그리고 때로는 이러한 상피세포를 침투해서 오는 균들도 바로 인식을 하고 제거하는 역할을 전방에서 하고 있습니다.

07:54
이러한 탱크가 오는 것을 저지하는 것이 있듯이 전방에 장내 세균총을 이겨내는 면역 기능이 있습니다. 그런데 환경이 바뀌고 오염과 음식, 약물 등으로 인하여 이러한 정상세균총도 변성이 일어나게 됩니다.

08:15
그럼으로써 내부에 변화가 있게 되는데 이러한 철조망이 뚫려지게 됩니다. 즉 촘촘히 있었던 상피 세포에 투과력이 증가되서 점액의 성상이 바뀌면서 이러한 세균총들이 장관 안으로 들어오게 됩니다.

08:38
그러면 침투했을 때에는 어떻게 해야 할까요? 바로 염증이라는 방어가 발생하게 됩니다. 염증이 아까 설명 드렸듯이 염증은 조직 파괴 성분을 갖고 있어서 이런 상피세포도 같이 제거가 되고 그 후로 계속해서 이렇게 철조망이 없어진 쪽을 택하여 장관 외의 생물학적인 것이 계속 침투하게 되고 염증을 가속화 하게 됩니다.

09:07
그래서 마치 전쟁이 일어난 것과 같은 현상이 생기게 됩니다. 결과적으로 장 조직이 손상되고 장의고유 기능이 흡수가 저해되고 체액이 빠져나가고 흡수가 안되어 영양이 결핍이 됩니다. 그리고 이러한 틈을 타서 중공군, 즉 감염이 생기게 됩니다.

09:31
이를 치료하기 위해서 어떻게 해야 하나? 아까 제가 말씀 드린 것처럼 근본 원인을 제거하면 좋지만 잘 모릅니다. 그래서 최종 결과물인 염증 자체에 관여하는 인자를 줄이는 쪽으로 치료하고 있습니다.

09:49
이와 같이 염증에 관계된 세포, 즉 군대와 이 세포를 매개하는 여러 가지 세포 매개 물질들이 있습니다. 다시 면역이라는 것에 대하여 이야기를 해보겠습니다. 면역이라는 것은 유해로부터 생명을 유지하는 것을 면역이라고 볼 수 있습니다.

10:12
사실은 면역이라는 것은 우주와 같아서 너무 어렵고 광범위합니다. 적절하게 자동 조절되는 염증에 통해서 정상 면역을 이루게 됩니다. 즉 면역의 가장 중요한 부분 중에 하나가 염증입니다. 그런데 이러한 염증이 잘 조절되어 이 빗금 친 부분이 정상 면역 범주라고 생각할 때에

10:36
면역계는 이러한 균형을 가지고 있는 염증을 통하여 면역계를 운영하고 있다는 뜻입니다. 그래서 감염이 있을 때에는 이러한 염증이 증가하는 쪽으로 균형을 맞추고 잘 못 먹고 그래서 영양결핍이 있다면 오히려 염증이 잘 일어나지 않습니다.

10:59
염증이 잘 일어나지 않아서 감염이 더 잘 생길 수 있습니다. 그러나 정상 범주의 면역 안에 면역계의 균형이 이루고 있을 때에는 생명보존의 문제가 없을 수 있습니다. 그럼으로써 생물체가 내부환경을 최적의 상태를 유지하는 자율적인 조절작용인 면역을 통하여 이루어진다고 볼 수 있습니다.

11:21
그렇다면 면역질환이라는 것은 무엇일까? 예를 들어서 염증성 장질환은 특정 이유에 의하여 염증이 비정상적으로 많이 생긴다는 뜻입니다. 그럼으로써 조직의 손상이 되고 특별히 장 조직이 손상되어 감염이 잘 되고 영양결핍도 오게 되고 종양발생이 생기기도 합니다.

11:44
반대로 염증이 잘 안 생기는 후천성 면역 결핍증 같은 경우에는 조직복구가 잘 안되고 기회감염이 증가되고 종양발생이 증가한다고 볼 수 있습니다. 이 상황에서 면역 억제라는 것을 이야기 할 때 치료적인 억제에 대한 개념에 대하여 말씀 드리겠습니다.
12:04
염증성 장질환에서 이렇게 증가된 염증으로 인하여 조직손상과 감염과 염증이 증가되고 있다고 했기 때문에 지금부터는 치료가 들어가야 하는데 이 때 면역 억제라는 개념이 들어갑니다. 이상적으로는 이러한 면역 억제치료는 염증성 장질환에서 염증의 균형을 맞춰주는 정상적으로 맞춰주고자 하는 노력이 병변의 억제가 될 수 있습니다.

12:34
그렇게 하여 조직손상을 줄이고 감염을 줄이고 종양발생을 줄일 수 있습니다. 적정한 수준에서 줄이면 좋은데 과도할 때에는 조직복구가 잘 안되고 기회감염이 증가하고 거꾸로 종양발생도 증가할 수 있습니다.

12:52
이러한 치료와 부작용 사이에 상당히 겹치는 부위가 있기 때문에 이것을 극복하기 위하여 철저하게 감시, 예방접종, 적절한 영양, 몸 상태를 좋게 유지하는 면역을 좋게 하는 역할을 동시에 해야만 염증성 장질환의 치료효과도 얻으면서 부작용도 최소화 할 수 있을 것이라고 생각합니다.

13:19
이와 같이 이상적으로는 정상 면역 안에서 유지하는 것이라고 볼 수 있겠습니다. 면역 억제는 단순히 전신 면역 억제의 기능보다는 특정면역을 조절해서 지속적이고 과도한 염증을 줄여서 장 조직의 손상은 최소화하고 복구는 최대화하며 전신의 면역 억제는 최소화하는 것이라고 볼 수 있습니다.

13:46
이것은 휴전 협상입니다. 특히 사용되는 면역 억제제는 여러 가지가 있습니다. 그 중에서 대표적인 것이 아자티오프린이나 메르캅토퓨린이라는 약입니다. 한 약물을 선택하는 데 있어서 원하는 작용이 크면, 원하는 작용을 다 작용이라고 하고 원하지 않은 것은 부작용이라고 하는데

14:14
작용이 클 때에 그 약을 선택하게 되고 부작용이 클 때에는 그 약이 선택할 수 없게 됩니다. 여기서 또 하나 말씀 드릴 것은 기회감염이 무엇인가? 정상인 상태에서는 감염이 되지 않는데 약해진 면역이나 변화된 세균총, 해부학적인 장벽의 변화로 즉, 점막이 탈락된다든지 발생하는 감염을 기회감염이라고 합니다.

14:41
대표적으로 여러분들이 잘 느낄 수 있는 것은 단순포진으로 입술 주변에 물집이 잡히는 것이라고 볼 수 있습니다. 염증성 장질환에서 기회감염이 아시아 지역에서 관찰했을 때 90/1000명 정도가 1년 동안 생긴다고 합니다.

14:58
아자티오프린 사용한 환자에서는 사용하지 않은 환자에 비하여 2배 정도 위험합니다. 감염이 있는 자 중 50%는 아자티오프린을 사용하고 감염이 있는 자 중 50%는 사용을 안 하고 있습니다. 즉, 감염 없는 자 중 25%는 사용하고 있다고 해서 이 비율이 2배 정도 됩니다.

15:23
하지만 아자티오프린을 사용하는 사람들은 대부분 중증에 가까운 환자들이 많고 또 궤양성 대장염이나 크론병과 같은 점막에 정상이 아닌 상태에서도 기회감염이 들 경우가 많기 때문에 아자티오프린의 영향이 얼만큼 있는지는 사실은 생물학적으로 측정하기 힘듭니다.

15:46
아자티오프린을 쓸 때는 종양이 발생할 수 있는데 특히 림프종 발생이 걱정이 되는 부분입니다. 이것은 일생동안 1/1000명 꼴로 발생한다고 되었습니다. 크론병에서 아자티오프린을 사용했을 때 단독으로 사용한다면 6개월 간에 관해율이 약 30%, 즉 300/1000명 된다고 합니다.

16:07
저울질을 했을 때에는 당연히 아자티오프린을 사용하는 쪽으로 되겠습니다. 이러한 부작용이 두려워서 사용하지 않았을 때에는 부작용이 당연히 줄겠지만 관해율보다 없습니다. 그리고 동시에 약 15년 동안 관찰했을 때 약 70%, 즉 700/1000명 이 수술을 받게 되는 결과가 나올 수 있습니다.

16:35
결국은 아자티오프린은 사용을 해야만 하는 것입니다. 또 하나는 작용과 부작용이 비슷하게 평가될 때도 아마도 중증의 염증성 장질환에서는 사용을 하고 고령이거나 동반질환이 면역을 저하되게 하는 질환이나 영향을 줄 때에는 사용을 안 하는 쪽으로 봐야 합니다.

16:58
면역 억제제는 염증을 없애는 최선은 아니지만 염증을 줄이는 차선책입니다. 즉, 원인을 없애는 최선은 아니지만 결과를 줄이는 차선책이 될 수 있습니다. 모든 치료 방법은 그러나 개별화 되어야 합니다.

17:15
진료실 안에서 최종 결정이 되는 것이지 제 관해는 보편적인 것에 대하여 이야기를 하는 것입니다. 즉 환자의 질환 상태와 그 이외의 여러 상태를 고려하여 치료방법과 용량을 결정해야 합니다. 그럼 이런 다른 이해가 왜 필요한지 면역 억제제에 대한 다른 이해가 왜 필요한 지에 대하여 말씀을 드리겠습니다.

17:37
면역 억제제를 처방했을 때 복용 충실도에 대한 연구가 있습니다. 70/1000명 이 100%를 잘 채우지 못한다는 것이고 그 중에 40%는 모르고 어디 외출 가서가 아니고 자발적으로 면역 억제제를 잘 사용하지 않는다는 것입니다.

17:57
그 배경을 보니까 1000명 중에 800명은 약물에 대한, 면역 억제제에 대한 장기 부작용을 걱정하고 있었고 600명은 약물 의존을 걱정하고 있었습니다. 그런데 걱정하는 것까지는 좋은데 그것에 의하여 약물을 복용하지 않았을 경우 큰 재발률을 보입니다.

18:20
그래서 약물에 대한 바른 인식이 필요합니다. 처음에 말씀 드렸던 크론병의 아자티오프린을 썼던 환자는 지난 주에 내시경을 하면서 얻은 결과입니다. 이렇게 점막이 치유가 된 모습을 보여서 더 이상 또는 최소한으로 장관 내에 있는 세균 및 바이러스들이 장관 벽으로 들어가지 못한다는 것을 보여주고 있습니다.

18:52
이 환자도 마찬가지로 아자티오프린 1/4정을 3일에 한 번 복용함으로써 점막 치유에 이른 것을 볼 수 있었습니다. 염증에 의하여 파괴된 모습이 점막치유에 이른 것을 볼 수 있었습니다. 마치 염증에 의하여 파괴된 모습이 잘 적응된 모습과 비슷합니다.

19:10
요약을 하면 염증성 장질환은 면역이라는 테두리에서 균형을 맞춰야 하는 염증의 균형이 깨진 상태라고 볼 수 있고 그로 인하여 조직손상과 감염과 종양발생이 증가하는 질환이라고 볼 수 있습니다.

19:25
추후에 궁극적인 것은 면역을 조절하는, 억제하는 것이라고 볼 수 있습니다. 이것을 잘 맞추기 위해서는 그 외에 다른 방식을 통한 적절한 조치가 추가로 필요하고 그럼으로써 이상적으로 정상되는 쪽으로 맞춰주는 것이 면역 억제제의 역할이라고 볼 수 있습니다.

19:46
제가 오늘 말씀 드린 대로 면역 억제제는 명예로운 작용이라고 볼 수 있고 이것에 대한 바른 인식을 갖고 복용을 충실히 하여 장기적인 예후의 향상을 기대해 볼 수 있겠습니다. 그런데 데미무어는 어떤 역할을 했는지 잘 모르겠습니다. 감사합니다.




염증성 장질환과 함께 하는 삶

2016년 12월 17일(토) / 서울아산병원 대강당

염증성 장질환의 약물 치료 : 면역 억제의 누명 벗기
문원 교수 / 고신대학교복음병원 소화기내과
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