염증성 장 질환과 함께 하는 삶

02. 선생님, 저 약을 중단해도 될까요?


이 호 수 교수


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약은 함부로 중단해서는 안 됩니다.

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저는 오늘 약을 왜 중단해서는 안 되는지, 그리고 언제 중단을 생각해 볼 수 있는지에 대해 말씀드리겠습니다.

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약을 먹지 않는 이유에는 여러 가지가 있습니다. 가장 흔한 원인은 까먹는 것입니다. 약을 복용하는 것을 잊는 것이죠. 그 외에도 질병에 대한 부정, 나는 이 병에 걸리지 않았다, 환자가 아니다 이렇게 생각해서 약을 먹지 않는 경우도 있고요. 먹어봐도 효과가 없다, 효과에 대한 불신, 그리고 부작용에 대한 우려 때문에 약을 먹지 않을 수도 있습니다. 약이 너무 많거나 약을 복용해야 하는 스케줄이 너무 복잡한 경우 또 직장에 주입해야 하는 약물 같은 경우 사용하기가 너무 불편하니까 약을 사용하지 않게 됩니다. 경제적인 이유도 무시할 수 없고요. 임신이나 출산 혹은 암 같은 다른 질환이 있을 때도 약을 잘 먹지 않게 됩니다.

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특히 어떤 환자가 약을 먹지 않을까요? 젊은 사람, 결혼하지 않은 사람, 회사 다니는 사람, 스트레스가 많은 사람 또 진단 받은 지 얼마 되지 않은 환자의 경우 약을 잘 복용하지 않는 경향이 있습니다. 하지만 이런 상황일수록 더 약을 잘 먹어야 합니다.

01:18
증상이 없는 환자, 무증상의 염증성 장 질환 환자를 추적해 보니 스트레스가 많은 환자가 스트레스가 없는 환자에 비해 약 세 배 정도 더 많이 질병의 악화를 경험하게 되는 것으로 나타났습니다. 직장생활, 유학, 연애 등으로 힘들 때일수록 나의 건강을 위해 약을 더 잘 챙겨 드셔야 합니다.

01:43
약을 잘 먹지 않으면 여러 가지 문제가 발생하기 때문입니다. 가장 큰 문제는 질병의 악화입니다. 두 번째로 약제 치료 반응의 소실을 가져올 수 있습니다. 따라서 최종적으로는 의료비가 증가되는 결과가 나올 수 있습니다.

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증상이 없을 때 약의 효과를 의심하고 약을 먹지 않아도 괜찮을 것 같아 약을 먹지 않는 일이 많습니다. 무증상의 궤양성 대장염 환자들을 추적해보면 약을 잘 먹은 환자들이 약을 잘 먹지 않은 환자들에 비해 다섯 배 이상 관해상태가 유지되었습니다. 따라서 증상이 없더라도 약을 꾸준히 먹는 것이 중요합니다.

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증상이 있어도 마찬가지입니다. 활동성 궤양성 대장염 환자들을 보면 약을 잘 먹은 환자들이 입원하는 비율도 30%가량 적고, 응급실에 오게 되는 상황도 약 34%가량 적습니다. 물론 약을 꾸준히 먹었기 때문에 약값은 더 들 수 있지만 총 의료비를 보면 입원이나 응급실 내원이 적기 때문에 결과적으로 병원비를 덜 사용하게 됩니다.

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이것은 크론병에서도 마찬가지입니다. 레미케이드를 불규칙하게 사용한 환자들이 레미케이드를 규칙적으로 사용한 환자들에 비해 입원하는 비율이 약 2.5배 정도 더 많습니다. 레미케이드 약제 가격을 포함해도 불규칙하게 약을 사용한 환자들의 의료비가 더 많습니다.

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따라서 약은 꾸준히 잘 복용하는 것이 매우 중요합니다. 최근 이대병원에서 연구한 내용입니다. 까만 색 막대가 약을 잘 복용한 환자들입니다. 약을 잘 복용한 사람들이 약제에 대해 잘 알고 있습니다. 내가 사용하는 약에 대해 잘 알고 이 약을 사용함으로써 기대할 수 있는 효과와 약의 부작용에 대해 잘 이해하고 약을 꾸준히 복용하는 것이 매우 중요합니다. 얼마 전 해피바울 캠페인에서 어떤 환자 분이 제게 해 주신 말씀을 그대로 말씀드리겠습니다. 약을 잘 먹는다고 해서 모든 악화와 재발을 막을 수는 없습니다. 하지만 그 강도와 빈도를 줄일 수 있습니다.

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하지만 우리는 여전히 약의 중단에 대해 고민하게 됩니다. 약이라는 것은 효과도 있지만 부작용도 있습니다. 양날의 검이라고 표현할 수 있죠. 효과와 부작용을 놓고 저울질을 하며 어떤 것이 환자에게 유리할 지를 생각해야 합니다. 어떨 때 약의 중단을 고려해야 할까요? 심각한 부작용이 생겼을 때는 당연히 약의 중단을 고려합니다. 그 외에도 약을 장기적으로 사용하게 되면 생길 수 있는 부작용에 대한 우려가 있습니다. 또 생물학적 제제, 주사제는 고가이기 때문에 경제적인 부분도 생각해야 합니다. 또 일부 환자들의 약물 없이 생활하고 싶어 하는 마음도 저희가 알고 있습니다. 하지만 약을 중단했을 때 생길 수 있는 문제점 즉 재발과 질병의 악화, 그리고 약을 중단했다가 다시 사용했을 때 이전만큼의 효과가 없을지도 모른다는 것에 대해 생각해보아야 합니다.

04:48
모든 약을 중단할 수 있는 것은 아닙니다. 염증성 장 질환에서 사용하고 있는 약은 크게 네 가지 정도로 분류할 수 있습니다. 먼저 아미노살리실릭산, 즉 조피린, 살로파크, 아사콜, 펜타사, 콜라잘 등이 있고요. 그리고 스테로이드, 면역 억제제, 주사제인 생물학적 제제가 있습니다. 이 약들 중 부작용이 비교적 적은 아미노살리실릭산 계열의 약은 특별하게 문제가 없는 한 유지하는 것이 권유됩니다. 반면 부작용이 큰 스테로이드 계열의 약물은 단기간동안 필요만 만큼만 사용하고 중단하는 것이 좋습니다.

05:32
그리고 면역억제제와 생물학적 제제가 있는데요. 이 두 가지 종류의 약들은 효과도 있지만 무시할 수 없는 부작용도 가지고 있습니다. 따라서 약의 효과와 부작용을 놓고 저울질을 시작해야 합니다.

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모든 환자들이 중단을 고려할 수 있는 것은 아닙니다. 현재 증상이 있거나 염증이 있는 경우에는 당연히 유지하셔야 합니다. 안정적인 관해가 장기간 유지될 경우, 즉 증상이 없고 피검사, 대변검사에서 염증의 증거가 없고 내시경 소견도 깨끗한 안정적인 관해가 장기간 유지될 때 약제의 중단을 고려할 수 있습니다. 심각한 부작용이나 약제의 효과 소실에 의한 중단은 별개의 문제입니다. 안정적인 관해 상태일 때의 약제 중단에 대해 약제 별, 상황 별로 조금 더 이야기해 보겠습니다.

06:16
크론 병에서 면역 억제제를 사용하면서 관해를 유지하는 경우 약제를 중단하면 재발의 위험성이 높습니다. 이뮤란, 퓨리네톨 같은 약을 중단하면 21%가 재발을 경험한다고 합니다. 다섯 명 중 한 명은 재발하는 셈입니다.

06:38
궤양성 대장염에서도 면역억제제를 사용해서 관해를 얻은 환자가 이 약을 중단하면 1년 이내에 스테로이드를 사용하게 될 확률이 약 60%입니다. 따라서 면역억제제를 사용하면서 증상 없는 관해상태를 유지하고 있다면 약을 유지하는 것이 권유됩니다.

06:57
생물학적 제제와 면역 억제제를 같이 사용하면서 관해를 얻은 경우에는 어떨까요? 이 두 가지 약물을 사용한 병합요법으로 6개월 이상 관해상태를 유지한 크론 병 환자가 면역억제제를 중단한 경우 2년간 레미케이드의 효과는 비슷했습니다.

07:18
하지만 조금 더 생각해봐야 할 부분이 있습니다. 면역억제제를 중단한 그룹에서 레미케이드의 혈중 농도가 다소 낮았습니다. 면역억제제를 레미케이드와 함께 사용하면 레미케이드의 항체 형성 등을 막고 레미케이드의 혈중 농도를 유지하는데 도움을 줍니다. 그런데 면역억제제를 중단하면 레미케이드의 혈중 농도의 감소를 가져올 수 있고 이 상태가 지속되면 레미케이드 약효 저하를 가져올 가능성이 있습니다. 하지만 2년간은 약효의 차이가 없는 것으로 나타났기 때문에 이 부분에 대해서는 좀 더 장기적인 연구가 필요합니다.

07:55
생물학적 제제를 중단하는 것은 어떤지 생각해보겠습니다. 생물학적 제제와 면역억제제를 함께 사용하여 1년 이상 충분히 병합요법을 진행했고 6개월 이상 안정적으로 관해가 유지 된 환자에서 레미케이드를 중단하면 1년 내 재발할 확률이 약 45%입니다. 이 수치는 다른 연구에서도 비슷한 결과로 나왔고 궤양성 대장염에서도 유사한 결과를 보였습니다. 레미케이드와 면역억제제를 함께 사용하여 관해를 유지했는데 레미케이드를 중단하면 1년 동안 약 1/3의 환자가 재발을 경험하게 되고 2년으로 연장하면 약 절반의 환자가 재발을 경험하게 됩니다.

08:43
하지만 거꾸로 생각해보면 약 40% 환자들은 약을 중지하고도 관해상태를 유지할 수 있습니다. 누가 재발할 지 안 할지를 알게 되면 적응증을 잡는데 도움이 되겠죠.

08:47
무증상이더라도 약물의 유지가 권유되는 환자는 오른쪽에 해당하는 환자들입니다. 진단 당시 나이가 젊고 담배를 피우는 경우, 질병의 침범 범위가 광범위한 경우, 소장 침범이 있는 경우, 치루가 있는 경우, 이전에 수술을 받았거나 다른 약제에 반응하지 않았던 기왕력이 있는 경우, 피검사나 내시경 검사 상 염증의 증거가 있을 때는 재발의 가능성이 높기 때문에 약을 유지하는 것이 권유됩니다. 젊은 남자와 고령의 경우 부작용의 우려가 크기 때문에 중단하는 것을 좀 더 고려해 볼 수 있습니다. 질병의 침범 범위가 국소적이거나 질병을 진단받고 치료를 빨리 시작한 경우, 최근의 특별한 치료의 변화 없이 안정적일 때, 내시경 소견 상 깨끗한 상태가 장기간 유지되었을 때, 혹은 다른 병을 가지고 있을 때는 약을 중단하는 것을 좀 더 고려하게 됩니다.

09:49
일단 약을 중단한 이후에는 어떻게 해야 할까요? 물론 주의 깊게 관찰하는 것이 중요하고요. 중단 후 재발의 징후가 있다면 좀 더 도움이 됩니다. 재발 전에 피검사, 대변검사에서 염증의 징후가 지속적으로 높게 나온다거나 내시경 상에서 병변이 선행하게 됩니다. 따라서 이런 경우에는 약제를 다시 시작하는 것이 권유됩니다.

10:19
다행히 약을 다시 시작하게 되면 대부분의 경우 치료 효과가 좋습니다. 약제를 다시 시작하고 30일 후를 보면 90% 이상에서 임상적 반응이 있고 관해가 유지 됩니다. 이것은 세 번째 재 치료 전까지 유지되는 것을 확인하였습니다. 하지만 재사용 시에는 부작용에 대한 우려도 있고요. 증상이 보험적용 기준에 미치지 못할 때는 보험 적용에 문제가 생길 수 있습니다.

10:50
약의 중단에 대해 한 번 정리해드리겠습니다. 아미노살리실릭산은 부작용이 비교적 경미합니다. 유지하는 것이 권유됩니다. 스테로이드는 부작용이 큰 약입니다. 필요시에만 단기간 사용하고 중단해야 합니다. 면역억제제만으로 질병이 잘 조절된다면 해당 약은 유지하는 것이 좋습니다. 생물학적 제제와 면역억제제를 병합하여 치료하는 경우에는 면역억제제의 중단을 시도해 볼 수 있습니다. 그리고 생물학적 제제와 면역억제제를 병합하여 치료하는 경우 생물학적 제제의 중단은 일부 환자들에게서 고려해 볼 수 있습니다.

11:28
마지막 슬라이드입니다. 반복해서 말씀드리고 있습니다. 내 병에 대해 잘 알고 있는 것이 매우 중요합니다. 현재까지는 염증성 장 질환을 완치할 수 있는 약은 없습니다. 병원에 다니고 약제를 복용하면서 지속적으로 관리해야 하는 나의 평생 친구라고 생각하셔야 합니다. 내가 사용하고 있는 약제에 대해 바로 알아야 합니다. 내가 먹고 있는 약이 무엇인지, 이 약이 필요한 이유는 무엇인지 그리고 생길 수 있는 부작용에 대해 알고 있을 때 약을 더 잘 복용할 수 있습니다. 앞에서도 말씀드렸지만 약을 잘 복용하지 않는 가장 많은 원인은 까먹는 것입니다. 정해진 시간에 복용하는 것이 중요합니다. 요즘에는 먹어야 하는 약을 날짜별로 보관해 주는 약통도 있고요. 약 복용을 도와주는 스마트폰 어플도 있습니다. 이런 것들을 활용하여 약을 잘 복용하는 것이 중요합니다. 정기적으로 외래 진료를 받으시는 것은 기본이고요. 의료진과 잘 상담하시는 것이 중요합니다. 임신이나 출산 그리고 다른 질환이 생기는 등의 특수적인 상황에서는 의료진과 상의하여 약을 어떻게 할 것인지 조절하는 것이 필요합니다. 그리고 가족과 주변 사람들과 이 과정을 같이 해야 합니다. 두서없이 말씀드렸는데요. 염증성 장 질환은 우리가 노력하면 보다 안정적으로 조절할 수 있는 병입니다. 오늘 많은 것을 배우셨으면 좋겠습니다.

12:58
감사합니다.


염증성 장질환과 함께하는 삶
2015년 12월 12일 동관6층 대강당

02.선생님, 저 약을 중단해도 될까요?
이호수 교수
건강의학과
12'59"