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뇌신경재활

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뇌졸중의 재활

알기 쉬운 건강 정보 / 재활의학과 
뇌졸중의 재활 
뇌졸중의 재활 치료는 마비된 상,하지의 관절이 굳어지는 것을 방지하며, 환자에게 자극을 줌으로써 사물과 환경에 대한 인지도의 저하를 막아줍니다.
서울아산병원 서울특별시 송파구 올림픽로 43길 88 (우)138-736 병원대표전화: 166.7575 / 응급실: 02)3010.3333 / 홈페이지: http://www.amc.seoul.kr

 

뇌졸중

뇌졸중이라 함은 비외상성 손상에 의해 뇌혈관이 막히거나 파열되어서 신경학적 증상이 갑작스럽게 나타나는 것을 말한다. 여기서 신경학적 증상이라 함은 운동 및 감각장애, 의식, 언어의 장애 등을 포함하는 것으로 심할 경우 사망에 이르기도 한다.

뇌졸중의 증상
뇌졸중의 증상은 대체적으로 반대측 시야 장애, 안면 마비, 반신 마비, 반측 지각 장애, 실어증, 구음 장애, 감정 장애, 의식 장애 등으로 나타난다.
- 허혈증 뇌졸중 (뇌혈전, 뇌색전)
뇌혈전에 의한 뇌졸중인 경우 증상이 비교적 서서히 진행되는 반면 뇌색전일 경우 급작스럽게 증상이 나타나는 것이 특징이다.
- 출혈성 뇌졸중
출혈에 의한 뇌졸중인 경우 일반적인 신경학적 증상에 선행하여 구통, 구토 등의 뇌압 상승에 의한 증상이 나타나기도 한다. 출혈이 심할 경우 의식의 회복없이 사망에 이르기도 하지만, 그렇지 않은 경우 허혈성 뇌졸중보다 회복이 빠르게 나타난다.
뇌졸중의 위험 인자 
나이(55세 이상에서 흔하다), 고혈압, 당뇨병, 일과성 뇌허혈 발작, 이전의 뇌졸중 병력, 심장병 (심장판막증, 부정맥, 심방세동, 심근경색증, 울혈성 심부전 등), 혈청 지질 이상, 흡연, 과다한 음주, 경구용 피임약 복용

뇌졸중의 응급 처치
뇌졸중이 갑자기 발병했을 때 최대한 빠른 시간에 병원으로 환자를 후송하는 것이 가장 중요하다. 병원에 후송하기 전 가정에서 할 수 있는 응급 처치는 가능한 안정을 시키고, 상반신을 높게 하여 심장보다 머리를 높이고, 옆으로 몸을 뉘여 음식물을 토하더라도 안전하게 하여야 한다. 머리는 뒤쪽으로 젖혀 기도가 똑바로 되게 하여 호흡을 원활하게 해준다.

 

뇌졸중의 치료
- 급성기 치료 : 뇌졸중 발병 후 특히 3일 내에 뇌경색증 자체가 악화 되거나 흡인성 폐렴과 심부 정맥 혈전증, 심장 혈관의 이상 등으로 사망할 위험이 높으므로 이에 대한 치료 및 예방이 중요하다.
- 안정기 치료: 급성기가 지난 후 안정 상태 (발병 2~3주 후) 에 들어가면 심혈관 질환의 위험 인자들을 적절히 치료하여 심혈관 질환의 발병을 예방한다.
- 뇌졸중의 재활의학적 치료 : 재활 치료는 반드시 팀에 의해서 제공되어야 최대의 효과를 거둘 수가 있다. 뇌졸중 환자 치료에 필요한 팀 요원은 재활의학 전문의, 재활전문 간호사, 물리 치료사, 작업 치료사, 언어 치료사, 사회 사업사, 심리 치료사 등이다.
재활의학적 치료 시기 - 뇌졸중의 치료는 조기 치료를 원칙으로 하며 발병 후 72시간 내에 시작한다. 뇌졸중 후 조기 치료는 침상 자세에서부터 시작하고 다음에 치료사에 의한 관절 운동, 침상에서의 운동과 감각 자극과 촉진 등으로 발전한다. 일차적 목적은 마비된 상, 하지의 관절이 굳어지는 것을 방지하며, 환자에게 자극을 줌으로써 사물과 환경에 대한 인지도의 저하를 막아준다.
<그림설명> 뇌졸중 환자의 올바른 침상 자세. 머리와 다리 높이가 같게 하고 팔의 높이를 높여준다.
뇌졸중 환자의 침상 자세는 반듯하게 눕혀 머리와 다리 높이가 같게 하고, 팔의 높이를 심장 위치로 높이기 위해 베개로 받쳐 어깨를 벌려 90도를 유지하고, 손은 부목(Splint)으로 10~20˚로 팔목을 신전시키고 핸드 롤(Hand roll)을 손으로 쥐고 있게 한다. 하지는 밖으로 돌아가지 않도록 하고 발뒤꿈치를 침대 끝의 빈 공간에 위치시켜 욕창을 방지한다.
<그림설명> 수동적 관절 운동. 다리 관절을 움직여 풀어주는 그림
관절의 수동적 운동은 즉시 시작하는 것이 좋으며 그렇게 함으로써 근육을 사용하지 않거나 강직으로 인해 생기는 통증을 줄일 수 있다.

또한 근육의 단축과 관절 구축을 막기 위해서는 하루에 두차례 이상의 관절 운동이 필요하다. 침상 운동은 뒹굴고 엎드리고, 무릎으로 앉고, 일어나 앉고, 앉아서 마비 측 손에 기대어 균형을 유지하는 것들이 이에 포함된다.
<그림설명> 왼쪽: 무릎으로 선 자세에서의 균형 잡기 / 오른쪽: 기는 자세에서의 균형 잡기 및 기기
감각 자극과 촉진도 조기에 시작하여 수주간 계속하는데 마비 측의 수동적 관절 운동으로 감각을 자극하고 촉진 시킬 수 있다. 감각 자극은 피부 마찰, 얼음 자극과 같은 피부 자극이 있고, 위치 감각 자극으로는 기는 자세에서의 균형 잡기 및 기기, 무릎으로 선 자세에서의 균형 잡기, 무릎을 구부리고 앉기 같은 것이 있다.

기능 회복과 포괄적 재활의학 치료
환자가 의사의 지시를 알아듣고 수행할 수 있으며 (3단계 지시 이해) 환자의 신경 증세가 48시간 이상 악화되지 않고 뇌졸중의 상태가 더이상 진행되지 않은 때는 (Completed stroke) 환자를 재활의학과로 전과시켜 포괄적 재활 치료를 시행해야 한다.
신체 기능을 위한 포괄적 재활은 상지와 하지의 운동 훈련, 보행 훈련, 일상 생활 동작 훈련과 방광 및 배변 관리, 언어 치료, 연하 장애 치료 등이 포함된다.
운동 훈련은 침상에서의 움직임, 이동, 보행 기능을 위해 하게 된다.
<그림설명> 뇌졸중 환자의 독립적 이동의 예 : 휠체어에서 침대로 옮기기
보행 훈련 이전에 먼저 서고, 균형을 잡고 마비 측 하지에 체중을 부하하여 균형을 잡도록 하고 골반을 돌리고 올리는 것을 되풀이하여 연습한 후에 보행 훈련을 시작하는데 환측 하지의 힘이 약하여 보행에 장애가 있을 경우 보조기를 사용한다. 가장 흔히 사용하는 단하지 보조기는 발목과 무릎의 안정성을 높여주고 발이 끌리는 것을 방지하면서 환자가 평행봉 안에서 보행할 수 있으면 특수 지팡이를 써서 보행하고 좀 더 안정되면 지팡이 없이 다닐 수 있도록 훈련한다.
포괄적 재활을 위해 일상 생활 동작 훈련은 반드시 이루어져야 한다. 일상 생활 동작 훈련은 사람이 생활하는데 기본적으로 필요한 동작을 말하는 것으로 옷입기, 몸단장, 식사 동작, 목욕, 화장실에서의 일처리를 포함한다.

 

<그림설명> 균형 잡기 및 체중 부하 훈련
옷을 입을 때 중요한 것은 마비 측의 상지와 하지를 어떻게 소매나 바지에 넣느냐 하는 문제이다. 식사 동작은 필요에 따라 보조 기구를 써서 입까지 가져오는 균형 동작에 중점을 두고 훈련하며 이를 닦고 머리를 빗는 등의 동작, 부엌 일, 가정에서 할 수 있는 일을 쉬운 것부터 시작하여 훈련한다. 일상 생활 동작 훈련은 때때로 건강한 측의 손을 써서 모든 것을 해야 하는 경우가 많으므로 한 손 쓰기 훈련도 필요하다.
방광은 처음에는 과도하게 팽창하지 않도록 하나 후에는
<그림설명> 한 손으로 옷입기 훈련 과정
배뇨를 의식적으로 조절할 수 없는 방광 작용이 문제가 되기도 하므로 이럴 때는 일정한 시간에 소변통으로 받아내면서 조절하거나 부교감 신경 억제제를 써서 배뇨를 조절한다. 배변 역시 일정한 시간에 할 수 있게 유도하는 것이 좋으며 스스로 배변이 되지 않을 경우 좌약을 쓰기도 한다.

뇌졸중의 합병증
- 인지 기능 저하
인지능력 장애의 예로 신체상 장애 (Body image deterioration)가 있는데 이는 신체 부위를 인식하는데 어려움이 있으며 특히 신체의 좌측 부위를 인지하기 어렵다. 좌우 구별의 혼동, 청각, 시각 및 감촉에 의한 물건을 알아내는 인식 장애를 말한다.
- 언어 장애
: 실어증(Aphasis)
: 실행증(Apraxia)
: 구음 장애(Dysarthria)
치료는 녹음기와 거울을 사용하여 환자는 기록된 스스로의 말을 듣고 계속해서 자기의 말을 판단하며 필요하면 거울을 보고 치료자의 입의 움직임을 자기의 것과 비교하여 따라하게도 한다.

<그림설명> 언어치료를 하는 과정

- 감정적 문제
우울증, 근심, 자신과 자존심의 결함 등이 발생할 수 있다.

- 경직
가장 중요한 치료 중의 하나가 경직을 악화시키는 요인을 제거하는 것이며 그 유발 요인으로는 요도 감염, 요로 결석, 욕창, 변비, 내향성 발톱, 감정적 흥분, 신체적 통증 등이 있다. 또 강조되어야 할 가장 중요한 치료가 관절 운동이다. 그 밖에 약물 요법(페놀 주사, 보톡스 주사), 전기 자극 요법, 보조기나 체위 기구 등을 이용할 수 있다. 그 외에 오랜 경지깅 있던 근육의 단축이 온 경우에는 근 또는 건 절제술을 실시해 줄 수도 있다.
- 어께 관절의 이탈구
어께의 탈구로 통증이 생기고 관절 운동은 제한되며, 견수 증후군 (Shouler-land syndrome)이 발생할 수 있다. 치료는 관절 운동을 계속해 주고 팔받침 (Sling)으로 팔을 받쳐 준다.
견수 증후군
- 어깨, 손목, 손가라겡 통증이 있고 특히 손가락의 장지, 근위지골관 관절을 수동적으로 굴곡시킬 때 통증이 매우 심한 것이 특징으로, 관절 운동이 제한된다. 치료는 진통제, 비스테로드 약제, 스테로이드제, 안정, 부목(Spling), 부종을 예방하는 운동 치료, 성상신경차단술(Stellantc ganglion block) 등이며, 아급서익에는 구축을 예방하고 치료하는 운동 치료 등이 있다.
- 상완신경총 손상
힘없는 상지의 무게와 탈구와 같은 어께와 팔의 위치 변경으로 견인되어 상완신경총 손상이 발생할 수 있다.
- 연하 곤란
구강기, 인두기에서 장애로 인해 발생하며 검사로는바륨을 복용 후 비디오 촬영을 한다. 치료는 혀와 입술의 능동적, 수동적 운동을 실시하여 근력, 정확성, 속도 드을 좋게 하여야 하고, 앉은 자리에서 고개를 약간 숙이고 음식물을 먹게 한다. 흡인성 폐렴이 생기지 않도록 주의한다.

 

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