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두통

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후두 신경통(Occipital neuralgia)과 신경감압술(decompression surgery)
등록일 : 2020.04.16

 

후두 신경통의 특징은?

 

● 후두신경 분포를 따라서 짧은 시간 (수초에서 수분) 동안  번개 같은 통증이 주변부로 퍼질 수 있습니다.
● 해당 신경의 객관적인 신경 결손이 발견되지 않습니다. 
● 유발부위를 통증이 없는 자극 (이질통, allodynia)으로 통증이 유발 됩니다.
● 통증이후에 불응기 (refractory period) 가 나타납니다. 불응기는 질병이 진행됨에 따라 단축됩니다.

 

후두 신경통은 후두부에서 두통의 원인이 될 수 있습니다.
 그것은 두피의 후부에서 일측 또는 양측, 발작성 또는 찌르는 통증으로 나타나며, 관련된 신경은 3가지 입니다. 나열하면 큰후두신경 (greater occipital nerve), 작은후두신경 (lesser occipital nerve) 그리고 제3후두신경 (the 3rd occipital nerve) 입니다.
주로 관련된 신경 부위를 누르면 통증이 유발됩니다.

 

 

 < 해부학 >

 목뒤 감각은 경부 신경 뿌리 (cervical nerve root) C2, C3, C4 및 때때로 C5의 등쪽 1 차 라미의 중간 가지 (medial branches of dorsal primray rami) 가 담당합니다.
 큰후두신경은 2번 경부 신경에서 비롯되어 반척추근 (semispinaslis) 과 승모근 (trapezius) 을 관통하며, 정리수부터 목의 가장 높은 부부의 감각을 담당합니다.
작은후두신경은 2번, 3번 경부 신경의 분지에 의해 형성되고, 목빗근 (Sterno-Cleido-Mastoid muscle) 의 후연을 따라 올라가고, 큰후두신경 보다 두피의 외측 감각을 담당하며 귀의 뒷부분과 윗부분의 감각을 담당합니다.
제3 후두 신경은 3번 경부 척추 신경에서 유래하고, 승모근 (trapezius) 을 관통하며, 두피의 뒷목의 윗부분 및 뒷머리 두피에 감각을 공급하며, 큰 후두 신경 보다 내측을 담당합니다.

 

 - 후두 신경통은 왜 발생하는 것인가?


 여러 가설들이 있습니다.

 하나의 가설은 후두 신경통이 다른 메커니즘 (만성 불안정성, 포획, 외상, 염증)을 통해 경추 2, 3번 신경근 및 / 또는 후두 신경의 손상으로 인해 발생한다는 것입니다. 어떤 경우는 아놀드-키아리 기형 (Arnold-Chiari malformation) 수술 또는 두개골 경부 교차점 및 경추 상부의 다른 수술 후 발생합니다. 일부는 후두 동맥에 의한 신경의 혈관 압박을 제안했습니다.
 현재 가장 유력한 가설은 '뒷목과 두피의 근육이 후두신경을 만성적으로 누르기 때문에 후두 신경통이 발생한다' 입니다 
 대부분 후두 신경통은 자연적으로 (spontaneously) 발생합니다.

 

 - 역학
 일반인들은 후두 신경통이 흔하다고 생각하지만 실제 임상 진료에서 상대적으로 드물게 발생합니다. 후두 신경통에 관한 문헌은 상충되며 실제 발병률과 유병률은 알려져 있지 않습니다. 이 상황은 후두 신경통에 대한 정의 및 진단 기준에 대한 합의가 없기 때문입니다.

 

<위플래시 손상>
 알려진 위험 요소로는 자동차 사고로 인해서 목이 뒤로 과도히 젖혀 지거나 앞으로 굽혀지는 위플래시 손상 (whiplash injury)가 있습니다.

 

- 증상
 후두 신경통의 통증은 갑자기 시작됩니다. 
 통증 양상은 강렬하고, 찌르는 듯하며, 감전된 듯한, 날카로운 통증입니다. 통증은 목덜미에서 시작하여 즉시 정수리 부위로 퍼집니다. 
 통증의 발작은 자연적으로 시작되거나 특정 행위로 인해 유발되기도 합니다. (머리를 빗질하거나 추위에 노출되거나 목을 움직이는 것 등)
 통증은 일반적으로 편측이지만 양측의 경우도 있습니다. 고통스러운 발작 사이에 둔한 후두부 불편감이 있을 수 있습니다. 
 진료시에 후두 신경 줄기에 대한 압박, 촉진 또는 두드림은 해당부위 통증을 유발하거나, 고통스러운 발작을 유발할 수 있고, 불편감을 악화 시키거나, 영향을 받는 신경의 분포에 영역의 감각 이상을 유발할 수 있습니다.
 신경을 두드리면 종종 통증이 재현됩니다 (티넬 사인, Tinel's sign). 
 경부 운동 범위가 제한 될 수 있으며 국소적인 후부 목 경련이 발견 될 수 있습니다.
 후두 신경통은 신경통의 엄격한 정의에 다소 모순되지만, 때때로 영향을 받는 부위에서 감각이 저하되거나 감각 이상이 동반됩니다. 나머지 신경학적 검사 결과는 일반적으로 정상입니다. 신경학적 검사는에 이상이 있는 경우 다른 원인이 있을 수 있습니다.

 

- 진단
후두 신경통의 진단은 전형적인 임상 특징이 존재할 때 고려됩니다. 국소 후두 마취 차단으로 통증이 일시적으로 완화 될 때 진단을 확인할 수 있습니다. 그러나 국소 차단은 비특이적 개입이므로 증상 완화는 특정 병인을 나타내지 않습니다.

국제 두통 장애 분류 3 판 (ICHD-3)의 후두 신경통에 대한 진단 기준은 다음과 같습니다.


A) 큰후두신경, 작은후두신경, 제3후두신경의 분포에 따라 통증이 있으며 B에서 D 기준을 충족시킴
B) 통증은 다음 세 가지 특성 중 적어도 두 가지가 있습니다.
• 몇 초에서 몇 분 동안 지속되는 발작 
• 심한 강도
• 찌르는 듯하고 날카로운 통증

C) 통증은 다음 두 가지와 관련이 있습니다.
• 두피 또는 모발의 무해한 자극시 명백한 감각 이상 및 / 또는 이질통
• 다음 중 하나 또는 둘에 해당함 : 관련 신경 가지에 압통 (tenderness), 큰후두신경 이나 경추2번 신경 부위의 통증 유발점 (trigger points)
D) 관련 신경의 국소 마취 차단으로 통증이 일시적으로 완화됩니다
E) 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
#후두신경차단술 로 통증이 호전되지 않으면 후두 신경통이 아닙니다.

 

 - 감별진단
후두 신경통은 다른 구조물로 인한 연관 통증 (referred pain) 과 구별되어야 한다. 수막종, 말초신경종, 동정맥 누공, 혈관 압박, 근염, 다발성 골수종, 골수염, C2 해면 기형 및 C2-3 염증성 탈수초성 질환이 원인이 될 수 있습니다. 대부분의 경우, 후두 통증의 원인은 임상적 특징만으로는 추론 할 수 없으므로 신경 영상으로 적절한 평가가 필요합니다.
경부성 두통 (cervicogenic headache) 은 경부 관절 (cervical joint)이 원인으로 생각되며 감별 진단시 고려해야 합니다. 병리 생리학, 통증의 원인, 그리고 심지어 뚜렷한 임상 양상로서의 경부성 두통의 존재는 논란의 여지가 있으며 다소 논란의 여지가 있습니다.

 

 - 검사
후두 신경통이 의심되는 환자에게는 경추 상부 및 후방 오목 (posterior fossa)에 대한 신중한 평가가 필수적입니다. 후두 신경통의 평가를 위한 신경 영상 검사의 유용성에 관한 명확한 지침은 없습니다. 그러나, 구조적 및 침윤성 병변이 후두 신경통을 유발할 수 있기 때문에, 후두 신경통이 의심되는 새로운 경우에 대해 머리 및 경추의 MRI 검사를 하는 것이 좋습니다. 통증이 비정형이거나 신경학적 검사가 비정상적인 경우 영상을 권장합니다.


지속적인 뒷머리 통증이 있고 감각이 손상되지 않으면 통증이 위에서 언급한 경부 다른 구조물로 인한 연관 통증 (referred pain) 일 수 있습니다.

 

 - 치료
1) 찜질
국소적인 열찜질 치료는 근육 경련과 통증을 완화시킬 수 있습니다.
 하루에 1회-3회 얼음찜질을 하면 통증이 호전되기도 합니다.

 

2) 주사
주사 (후두신경차단술) (보통 국소 마취제와 글루코 코르티코이드)는 진단 및 치료 목적으로 사용할 수 있습니다. 신경 차단은 시술에 적절하게 훈련 된 의사가 수행해야합니다.
후두 신경 차단 후 통증 완화는 일반적으로 신속하며 몇 주 또는 몇 달 지속될 수 있습니다. 통증이 재발하면 절차를 반복 할 수 있습니다. 마취 / 글루코 코르티코이드 주사가 혈관 내로 주사되지 않는 한,  합병증이 거의 없이 안전합니다. 드물게, 지속적인 글루코 코르티코이드 함유 신경차단주사를 맞으며 2 차 쿠싱 증후군의 증상이 나타날 수 있습니다.


3) 약
약은 단독으로 사용되거나 신경차단주사와 동시에 사용하기도 합니다.
카바마제핀 (carbamazepine) 은 발작적인 통증을 완화시킬 수 있습니다. 
가바펜틴(gabapentin) 및 삼환계 항우울제 (TCA)로도 통증 호전이 관찰되었습니다. 
프레가발린 (pregabalin)  또는 바클로펜 (baclofen) 은 다양한 결과를 보여주었습니다.

 

4) 목 보조기 (neck collar) 
외상 이후 발생한 급성 후두 신경통의 설정에서 2 ~ 3 주 동안 목 보조기를 사용하여 목을 고정하는 것이 고통스러운 발작을 줄일 수 있습니다.

 

5) 기타 치료
보톡스 주사, 펄스 고주파 (PRF) 

보톡스 주사는 신경 차단 주사 및 경구 약물 치료에 실패한 일부 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 보톡스 50 IU 주사는 국소 마취제 주사보다 더 긴 진통 기간을 보입니다. 다른 연구에서, 큰후두 신경과 작은후두 신경 주행 경로에 보톡스 주사는 날카로운 통증은 개선되었지만 둔한 통증은 개선되지 않았습니다. 초음파는 보툴리눔 독소 주사로 목표할 특정 후두 신경 포획 위치를 찾는 역할을 할 수 있습니다. 그러나 궁극적으로 보툴리눔 독소 주사가 후두 신경통의 관리에 중요한 역할을하는지 결정하기 위해 대규모 위약 대조 시험이 필요합니다.

고주파 치료는 아직 근거가 미약합니다.

 

6) 감압 수술 
후두 신경통 환자에서는 큰후두신경 외과 감압 수술이 효과볼 수 있습니다. 

Jose A 등은 약으로 효과를 보지 못한 후두 신경통 11 명의 환자에서 후두신경 감압수술을 하였고 수술 후 12개월 동안 관찰하였다. 3명의 환자는 통증이 완전히 사라졌고 6명은 통증이 줄었으며 2명은 통증이 호전되지 않았다.

신경감압수술 은 말초신경 전문가가 있는 병원에서 시행받을 수 있습니다.

위에서 언급하였듯이 약으로 호전되지 않는 후두 신경통 환자들은 신경차단주사를 맞을 수 있지만 신경차단주사를 몇주 간격으로 지속적으로 맞으면 쿠싱 증후군 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 

따라서 신경감압수술은 이에 대안이 될 수 있고 저는 후두 신경통의 말초신경 전문가로서 감압수술을 시행하고 있습니다. 감압수술 후 약 70 - 80 % 환자들이 두통이 호전되고 많은 환자들이 복용하던 약을 중단할 정도로 통증이 좋아집니다.

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