지역 약물감시센터 4월 소식

1.   2011년 2월 실적 보고

2.   Case report

 환자 : 46y, 여성

 과거력 : 고혈압(6-7년전 진단), 당뇨(19년전 진단), 말기신부전으로 2010년 10월부터 혈액투석 시작

 ADR 증상 : 악성신경마비성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS)

 내원 경위 : 2010년 12월 5일 갑작스런 의식소실, 경련 발생하여 타병원 ICU에서 치료 후 3일만에 의식 회복되어 12월 30일 퇴원함. 입원 기간 중 간헐적인 두경감(lightheadedness) 외 특별한 문제 없었으나 퇴원 당일 심한 어지러움(vertigo)과 오심·구토 시작되고, 왼쪽 부위 두통이 지속됨. 퇴원 이후 투석 시행하던 중 두통 악화 및 어지러움으로 인해 2011년 1월 6일 타병원 신경과 입원함. 혈압변동과 연관된 증상으로 보고 모든 항고혈압약을 중단하였으나 증상 호전 없었고, 다른 여러 치료에도 반응 없었고 뚜렷한 원인 찾지 못함. 최근 투석 중 혈압변동 심한 상태이며 혈압저하(SBP~70mmHg) 시 현기증(dizziness)을 호소하며 두통이 심할 때는 고혈압인 경우가 많았음. Dialysis encephalopathy syndrome으로 보고 복막투석으로의 전환을 권유 받았으나 본원 진료 원해 응급실 통해 입원함

 ADR 보고약물

 metoclopramide : 2월 27일, 3월 4일 PRN IV 투여, 정제 3월 1일 5mg tid로 시작하여 4-6일에 10mg로 증량

 escitalopram : 2월 22일 5mg HS, 2월 23일-3월 2일 10mg 복용

 ADR 발현 경위 : 3월 1일 두통, 현기증 및 불안감, 안절부절, 죽을 것 같은 불안감 호소하여 nicardipine 2mg IV 투여 후 증상 호전됨. 2시간 뒤 혈압 변화는 없으나 안절부절, 불안감 호소하여 normal saline 10ml를 placebo로 투여 후 증상 호전됨. 이후 두통, 현기증 점차 호전되어 퇴원 고려하던 중 3월 6일 과거와 유사하게 지속적으로 팔다리가 떨리고 불안하고 죽을 것 같다며 소란을 피워 midazolam 투여함. 39.5℃ 이상의 고열이 2일 정도 지속되었고, drowsy mentality 보여 신경과, 정신과에 의뢰하였고, CSF 천자 및 brain MR, EEG 등 시행하였으나 환자 상태 설명할 수 있는 소견 보이지 않음. Serotonin syndrome 및 NMS 의심했으나 정신과에서 serotonin sydrome의 가능성은 낮으며 NMS 가능성 있을 것 같다는 소견 회신함. 고열 및 drowsy mentality 지속되나 다른 v/s 잘 유지되는 점으로 미루어 NMS에 가장 가깝다고 판단하였고, escitalopram 및 환자가 오심 호소 시 투여한 metocloprmide 등이 가능성 있어 보여 관련된 모든 약 중단 후 보존치료 시행함. 3월 8일 열이 떨어지고 전신상태 및 정신상태 호전되어 3월 19일 퇴원 후 외래 f/u 하기로 함

 문헌 보고 : 허가사항

 metoclopramide : 악성신경마비 증후군 : 운동마비, 심한 근육강직, 연하곤란, 실어증, 빈맥, 혈압변화, 발한 등이 나타나고 이러한 증상과 더불어 발열이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 체냉각과 수분보급 등의 전신적 치료와 함께 적절한 처치를 한다.

 Escitalopram : 정신운동불안/정좌불능증, 식욕부진, 소아, 청소년 및 젊은 성인(18~24세)에서의 자살 성향의 증가. 초조, 진전, 간대성근경련, 고체온증 등과 같은 증상이 복합적으로 나타나는 경우에는 세로토닌 증후군의 발현을 의미할 수 있으므로 즉시 SSRIs 및 다른 세로토닌성 약물의 투여를 중단하고, 대증 요법을 시작해야 한다.

 평가 : 상기 환자 metoclopramide에 의한 악성신경마비성증후군(NMS) 가능성이 상대적으로 더 높으나, escitalopram에 의한 side effect 가능성도 배제할 수 없습니다. NMS 발현으로 인하여 입원 기간 연장되었던 중증 사례입니다.