2.   Case report

 환자 : 74y, 여성

 현병력 : 당뇨, 고혈압(10년)으로 약물치료, 만성신부전(3년)

 ADR 증상 : 유산산증(lactic acidosis)

 내원 및 ADR 발현 경위 : 당뇨 및 고혈압으로 내원 2-3년 전 만성신부전 진단(Cr 2-3mg/dl) 받았으나 투석은 시행하지 않았음. 내원 1주일 전부터 심한 오심, 구토 증상이 있어 경구 섭취 불량하였으나, 경구약은 계속 복용함. 내원 3일전 한의원 진료 받은 뒤 한약 2회 복용 시작했으나 증상 호전 없으며 복통을 호소함. 2010년 12월 30일 오후 1시 20분경 보호자에게 전화하여 사리에 맞지 않는 말을 하는 모습을 보여 1시간 뒤 보호자가 집에 도착했고, 화장실에 쓰러진 채로 혼미한 모습을 보여 응급실로 내원함. 내원 당시 혈당 28mg/dl, 체온 32℃로 확인됨

 경과

2010년 12월 30일 저혈압 심하여 norepinephrine, vasopressin 사용하며 CCU 전동됨. 2010년 12월 31일 혈압 변동 및 BNP(Brain natriuretic peptide) 증가에 대해 심장초음파 검사 시행하였고, 특이 소견 보이지 않음. 환자 지참약 확인 결과 metformin이 포함되어 있어 metformin에 의한 유산산증 진단 하에 CRRT(continuous renal replacement therapy) 지속함. 12월 30일 혈액검사 결과 Cr 7.2mg/dl, BUN 68mg/dl, eGFR 6ml/min/1.73m², 유산(동맥혈)>15.0mmol/L로 나옴. 2011년 1월 1일 muscle enzyme이 상승하고 발열 지속되고 rhabdomyolysis 보임. CRRT로 sodium bicarbonate hydration 시행함. 1월 2일 혈압 안정되어 inotropic tapering 하였고, acidosis 호전되고 O₂ 요구량 높지 않아 진정제 d/c함. Mental status 소견 보임. 1월 5일 conventional HD로 변경함. 1월 6일 소변량 1L/day 이상이고 BUN, Cr 감소하여 HD는 하지 않기로 함. 이후 증상 개선되어 1월 8일부터 점적주입하였던 regular insulin d/c하고, 1월 13일 insulin NPH로 변경. 1월 19일 혈액검사 시 Cr 1.5mg/dl, BUN 18mg/dl, eGFR 34ml/min/1.73m², 1월 11일 유산(동맥혈) 1.3mmol/L로 나옴. 외래 f/u하기로 하고 1월 20일 퇴원함

 문헌고찰 : metformin 허가사항 ; 유산산증은 드물기는 하나 심각하며, metformin이 축적(혈중농도 5mcg/ml 초과)되어 나타나는 대사성 합병증임. 유산산증은 조직의 유의한 관류저하와 저산소증이 있을 때, 당뇨병을 포함하는 병리생리학적 상태와 결부되어 나타날 수 있으며, 혈중 젖산 농도 증가(5mmol/L 초과), 혈중 pH 저하, 음이온 간의 차이가 늘어나는 전해질 불균형과 젖산/피루브산염의 비가 증가하는 것을 특징으로 함. 유산산증의 발생은 신기능 저하의 정도와 환자의 나이에 따라 증가하므로, 신기능을 정기적으로 모니터링하고, 최저 유효량을 투여해야 함. 혈관 내 방사선 조영제 검사나 수술 전에는 투여를 일시적으로 중지해야 함

 평가

상기 환자의 경우, metformin으로 인한 유산산증으로 인하여 급성신부전까지 발생한 사례로, 이로 인해 20여 일간 입원하였던 중증 사례임. 기저 질환인 만성신부전의 영향을 배제할 수 없으나, metformin에 의한 부작용의 가능성 또한 배제할 수 없음

3.   약물감시센터 동정

서울아산병원 지역약물감시센터가 2010년도 실적에서 우수한 성과를 보여 15개 병원 지역약물감시센터 중 종합 우수 약물감시센터로 선정되어 2011년 1월 28일 3차년도 약물감시사업단 출범식에서 시상식이 있었습니다. 부작용 보고에 많은 관심을 보여주시고, 지속적으로 보고해 주신 원내 및 원외의 모든 선생님들께 다시 한번 감사드립니다.