Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease

JAMA 2010;304(1):61-68

고혈압 가이드라인은 당뇨병 환자에게 수축기 혈압 130mmHg 이하로 치료할 것을 권장하고 있다. 하지만 당뇨병과 심장동맥질환(CAD)을 함께 가진 환자가 늘어나는데, 여기에 대한 자료가 부족하다. 따라서 당뇨병과 CAD를 가진 환자로 이루어진 코호트에서 수축기 혈압 조절과 유해한 심혈관 질환과의 연관성을 밝히기 위해 이 연구가 진행되었다. International Verapamil SR-Trandolapril Study(INVEST)에 참여한 22,576명의 참가자 중 50세 이상이고 당뇨병과 CAD를 가진 6,400명을 대상으로 subgroup 분석을 하였다. 참가자들은 14개국 862곳에서 1997년 9월부터 2000년 12월까지 모집하여 2003년 3월까지 추적조사를 하였고, 미국의 참가자들을 위해 National Death Index를 통해 2008년 8월까지 연장하여 추적조사를 하였다.

혈압을 130/85mmHg 이하로 낮추기 위한 일차치료로 calcium antagonist나 β-blocker 사용 후 ACE inhibitor, 이뇨제, 또는 두 가지 모두를 사용하였다. 수축기 혈압이 130mmHg 이하는 tight control, 130에서 140mmHg 미만은 usual control, 140mmHg 이상은 uncontrolled로 분류했다. 유해한 심혈관 질환은 사망, 심근경색, 뇌졸중의 첫 발병을 뜻하는 primary outcome을 포함하였다.

추적조사의 16,893 patient-years 중 tight control의 286명 환자(12.7%), usual control의 249명 환자(12.6%), uncontrolled의 431명 환자(19.8%)가 primary outcome을 경험했다. Usual control 환자는 12.6%의 심혈관질환이 생겼고, uncontrolled 환자는 19.8% 생겼다(adjusted hazard ratio [HR], 1.46; 95% confidence interval [CI], 1.25-1.71; P<.001). 하지만 usual control과 tight control 사이에는 차이가 거의 없었다.(12.6% vs 12.7%, adjusted HR, 1.11; 95% CI, 0.93-1.32; P=.24). 사망률은 tight control에서 11.0%, usual control에서 10.2%였다(adjusted HR, 1.20; 95% CI, 0.99-1.45; P=.06). 그러나 연장된 추적조사를 포함하면, 사망률 위험은 tight control에서 22.8%, usual control에서 21.8%였다(adjusted HR, 1.15; 95% CI, 1.01-1.32; P=.04) 따라서 당뇨와 CAD를 가진 환자의 수축기 혈압을 tight control하는 것은 usual control과 비교했을 때 심혈관 질환 개선과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

Combination therapy for the management of hypertension: A review of the evidence

Am J Health-Syst Pharm. 2010;67:885-94

초기에 적극적으로 혈압을 낮추는 것(특히 높은 심혈관 risk를 가진 환자에서)이 중요하다는 것은 많은 임상 실험에서 입증되었다. 그러나 빠르게 목표 혈압에 도달하는 것이 어려운 이유 중 하나는 단일요법으로 종종 불충분하다는 것이다. 치료목표에 도달하기 위해 항고혈압제가 두 가지 이상 필요하다는 것이 많은 대규모 무작위 실험에서 밝혀졌다.

최근의 자료는 고혈압 환자에서 병용요법을 사용하는 것이 혈압강하 효능 개선, 빠른 목표 혈압치 도달, 주요한 유해한 심혈관 event 감소에 있어서 유익할 수 있다고 제안한다. 연구들은 CCB(calcium channel blocker)와 ACE(angiotensin-converting-enzyme) inhibitor를 병용하는 치료는 ACE inhibitor와 이뇨제의 병용요법과 비교했을 때, 유의하게 혈압과 주요한 임상적인 event를 감소시킨다는 것을 밝혔다.

또한 ACE inhibitor와 CCB의 병용요법은 각각의 단독요법에 비해 우수한 혈압 강하 효능과 CCB의 용량 증가시보다 말초부종의 비율을 낮추는 것을 포함한 안전성을 보여주었다. ACE inhibitor와 ARB(angiotensin II Receptor Blocker)의 병용은 고혈압 환자에서 각각의 단일요법을 사용한 그룹에 비해 우수한 차이가 발견되지 않아 추천되지 않는다.