The “Dangerous” Anastomoses I: Ophthalmic Anastomoses.

시술 중 주의가 필요한 뇌혈관 문합: 눈동맥 문합

 

두경부에 위치한 종양의 혈관 색전술, 혈관기형, 동정맥루 및 안면부 출혈에대해 신경 중재 치료를 할 때 두개강 내 혈관들(intracranial arteries)와 두개강 외 혈관들(extracranial arteries)의 문합(anastomosis)에대해 이해 하는 것이 중요하다. 비록 이러한 문합은 정상적인 혈관 조영술에서는 적절히 관찰되지 않지만 신경중재 치료시 이에대한 해부학적 이해가 중요하다.

 

증례

72세 남자 환자가 지혈에도 불구하고 지속되는 비강내 출혈(epistaxis) 로 내원하여 중재적 치료를 통해 지혈을 계획하였다.

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그림1. 내경동맥(internal carotid artery)이 완전 폐색된 환자에서 외경동맥(external carotid artery)의 내측 상악 동맥(internal maxillary artery)에서 분지되는 전 측두엽 동맥(anterior deep temporal artery:white arrow)이 lacrimal system을 통해 눈동맥(ophthalmic artery:black arrow)이 채워지는 것이 관찰된다. choroidal blush (arrowheads)는 정상 내경동맥에서는 anterograde flow에의해 조영제가 희석되어 외경동맥 조영술에서 관찰되지 않는다.

내경동맥이 폐색되어 있기 때문에 눈동맥으로의 혈류 공급은 내측 상악 동맥(internal maxillary artery)이 유일한 상태로 코피의 지혈을 위해 무리하게 색전술을 시도 할 경우 중심 망막 동맥(central retinal artery)의 폐색으로 인한 실명의 위험이 매우 높으며 드물지만 내경동맥으로의 색전성 뇌경색의 위험성도 있다. 따라서 본 증례에서는 비강내 출혈(epistaxis)에대해 색전술을 시행하지 않고 이비인후과적 지혈을 선택하였다.

 

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그림2. 우측 외경동맥 조영술에서 AP view(a), Lateral view(b)에서 meningolacrimal anastomosis(눈동맥과 중경막동맥간의) 가 잘 관찰된다. (c)에서 foramen rotundum (thin double arrows)이 관찰되고 inferolateral trunk가 관찰되고 있다.

 

임상적 의의

안와 주변 혈관에서 색전술을 시행 할 때, 실명의 위험이 있기 때문에 중심 망막 동맥(central retinal artery)의 폐색에 대해 매우 주의가 필요하다. 특히 중경막동맥(middle meningeal artery)을 근위부에서 색전술을 시행하게되면 meningo-ophthalmic artery의 폐색으로 인한 실명의 위험이 매우 높다. 특히 이러한 작은 곁순환 통로들은 일반 혈관 조영술에서는 관찰되지 않다가 색전술로 인하여 원위부의 압력이 상승하게 될 때 열리게 될 가능성이 많다. 내측 상악 동맥(internal maxillary artery)에서 눈동맥으로의 연결은 대부분 원위부가 매우 작은 혈관으로 구성되어 색전술을 시행 할 때 폐색의 위험은 높지 않지만 종양으로 인해 혈관이 80 μm까지 확장 될 수 있기 떄문에 색전술이 필요하다면 크기가 큰 물질을 사용하는 것이 권장된다.

 

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그림3. Right ICA angiogram in lateral view in the arterial (a) and capillary (b) phases demonstrates the MMA originating from the ophthalmic artery(arrows). This represents failure of the embryonic stapedial artery annexation by the ventral pharyngeal artery.

 

Reference

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Picture reference:

1. Timo Krings SG, Juan Pablo Cruz, Karel G. terBrugge. Neurovascular Anatomy in Interventional Neuroradiology, A Case-Based Approach. In: Lamsback. W, ed. Neurovascular Anatomy in Interventional Neuroradiology, A Case-Based Approach: Thieme Medical Publishers, Inc., 2014: 128-131.