비파열 뇌동맥류를 가진 환자의 관리권고안 (aneurysm guideline, 가이드라인)- 2

목적: 이 새로운 진술의 목적은 비파열성 동맥류를 가진 환자의 관리에 대한 포괄적이고 근거 중심적은 권고안을 제공하기 위해서이다.

방법: 필자들은 1997년 1월부터 2014년 6월에 걸쳐 체계적인 문헌 고찰을 하였다. 그들은 동시대의 출간된 근거 중심의 권고안, 개인적인 서류들 그리고 출간된 전문가 견해를 현존하는 증거, 현재 지식에 의한 지시 차이, 언제 적절한지, 미심장 협회 기준으로 사용되는 형성된 권고안등을 요약하기 위해 고찰하였다. 가이드라인은 American Heart Association Science Advisory 에 의한 고려와 승인에 앞서 Stroke Council Leadership and Stroke Scientific Statement Oversight Committees에 의한 고찰을 포함한 철저한 동료들의 고찰을 거쳤다.

결론: 비파열성 동맥류로 내원한 환자의 관리에 있어 근거 중심의 가이드라인은 제시 되었다. 가이드라인은 수술과 혈관 내 치료에 따른 증상발현, 자연적 경과, 역학, 위험요소, 선별검사, 진단,영상의학 검사 그리고 결과에 대해 알려준다

동맥류 색전술

1. 1. 혈관 내의 혈류변환 (flow diversion)은 선택된 경우에 한해서 새로운 치료 전략으로 사용된다 (Class IIb; Level of Evidence B). 액체색전물질 같이 새로 부상하고 있는 또 다른 치료 기술은 일부 선택된 경우에 한해서 새로운 치료 전략으로 여겨지고 있다 (Class IIb; Level of Evidence C). 이러한 새로운 치료법들의 장기 효과는 대개 알려져 있지 않다. 2015년 8월 Stroke 2386의 기존치료 대비 새 치료법의 안정성과 효용성의 입증에 대한 추가적인 연구가 정립되기 전까지 그 사용은 FDA승인 내용을 철저히 지켜야 한다 (Class IIa; Level of Evidence C) 
2. 2. 코팅된 코일의 사용은 그렇지 않은 코일의 사용에 비해 이득이 없다 (Class III; Level of Evidence A)    
3. 3. 비파열동맥류의 혈관 내 치료는 많은 건수를 시행하는 대형 병원에서 시술하는 것을 권고한다 (Class I; Level of Evidence B)    
4. 4. 시술 중 방사선 노출은 합의된 혈관 내시술에서 분명히 검토 되어야 한다 (Class I; Level of Evidence C)

클립 결찰술과 코일 색전술의 비교 효용성 (권고안)

1. 1. 수술적 클립결찰술은 비파열 동맥류의 효과적인 치료방법이다 (Class I; Level of

Evidence B)

2. 2. 혈관내 코일색전술은 선택된 비파열성 동맥류의 효과적인 치료방법이다 (Class IIa; Level of Evidence B)
3. 3. 비파열성 동맥류의 치료를 고려중인 환자는 혈관 내 코일색전술과 미세침습수술에 대한 위험과 이득에 대해 충분한 설명이 고지 되어야 한다 (Class I; Level of Evidence B)
4. 4. 일부 선택된 경우에 한해서, 혈관내 코일색전술은 수술보다 치료과정에 있어 사망률과 이환율을 줄일 수 있지만 전반적으로 높은 재발율을 보인다 (Class IIb; Level of Evidence B)

동맥류 추적 관찰 (클립 결찰술 혹은 코일 색전술을 받지 않은 환자) (권고안)

1. 1. 클립결찰술과 코일색전술을 받지 않은 비파열 동맥류환자는 정규적인 CTA 혹은 MRA로 영상의학적 추적 관찰이 필요하다. 추천되는 적절한 기간과 지속여부는 아직 불확실 하다 (Class I; Level of Evidence B)
2. 2. 클립결찰술과 코일색전술을 받지 않은 비파열 동맥류를 가진 환자는 첫 발견 후에 6개월에서 12개월 사이 첫 추적 관찰과 이어지는 매년 혹은 격년으로 추적 관찰이 합리적일 것이다 (Class IIb; Level of Evidence C)
3. 3. MRI에 촬영에 금기증이 없는 비파열 동맥류 환자는 장기적 반복적인 추적 관찰에 있어 TOF MRA가 CTA보다 합리적으로 고려된다    (Class IIb; Level of Evidence C).

결론: 권고안

1. 1. 비파열동맥류의 적절한 관리에 있어 크기, 위치 그리고 동맥류의 형태학적 특징; 일련의 영상에서 기록된 크기변화; 환자의 나이; 이전의 지주막하 출혈; 동맥류를 가진 가족력; 다발성 동맥류의 존재여부; 혹은 공존하는 뇌정동맥 기형/다른 뇌혈관 병리 혹은 유전성 병리 등 출혈위험이 있는 인자들이 고려 되어야 한다 (Class I; Level of Evidence C).
2. 2. 치료를 고려중인 비파열동맥류를 가진 환자는 비파열동맥류의 안정화와 출혈방지를 위한 대안의 하나로서, 클립 결찰술과 코일 색전술의 시행에 따른 위험과 이득에 대해 충분히 고지되어야 한다 (Class I; Level of Evidence B)
3. 3. 비파열동맥류의 치료결과는 적은 환자의 수를 다루는 병원보다는 많은 환자를 다루는 병원이 낫다 (Class I; Level of Evidence B)
4. 4. 여러 전향적/후향적 연구에서 나온 자료는 미세수술적 클립결찰술은 동맥류 재성장에 대해 보다 지속성이 있으나, 코일 색전술은 치료관련 이환율과 사망률, 재원기간, 병원비에 있어 우수하며, 특별히 노령이나 기저동맥에 위치한 동맥류는 외과적 수술보다는 혈관내 치료가 더 합리적이다 (Class IIb; Level of Evidence B).
5. 5. 비파열동맥류의 치료에 따른 위험은 나이, 내과적 동반 질환 그리고 뇌동맥류의 위치/크기, 고령의 환자 (65세 이상)와 관련이 있으므로, 무증상의 작은 비파열동맥류 환자 중 내과적 질환이 있거나 고령의 환자에서는 위치/크기/모양/가족력/기타 연관된 요소에 따른 낮은 출혈 위험 등이 예상되는 경우 관찰이 합리적인 대안이다 (Class IIa; Level of Evidence B)

Stroke. 2015 Aug;46(8):2368-400.  © 2015 American Heart Association, Inc.