Duchenne형 근이영양증 (Duchenne type muscular dystrophy, 악성형)

 개요

1968년에 G.B.A. Duchenne에 의하여 최초로 기술되었으며, 진행성 근이영양증 중 가장 빈도가 높은 유전성 질환입니다. 유병률은 인구 100,000명당 약 4명이고, 발병률은 출생 남아 3,500명당 한 명입니다. 유전 양식은 반성 열성(sex-linked recessive) 유전이며, 1/3정도는 돌연변이에 의하여 남아에서 발생하나 드물게 여아에서도 발생합니다. 유전자위(gene locus)는 X 염색체의 p21이며, DNA에 code된 dystrophin이란 단백의 결핍에 기인합니다. 여자에서 발병하는 경우는 임상 증상의 정도는 대부분 가벼우나, Turner 증후군을 동반한 경우에는 증상의 정도가 심합니다.

 원인

원인 유전자는 X 염색체의 p21에 존재하는 dystrophin 유전자로서 1987년에 클로닝되었으며 dystrophin 유전자의 결함 때문에 dystrophin 단백의 결핍이 초래됩니다. 전체 환자의 65%는 dystrophin 유전자 내의 결실 때문에 생기고 5%-10%는 유전자의 중복, 나머지는 점돌연변이(point mutation)나 미세결실(microdeletion)이 원인입니다. Dystrophin 단백의 결핍으로 인해 주로 골격근에 진행성의 변성이 일어나 근육 자체가 결합 조직이나 지방으로 대치되어 근육의 가성비대(pseudohypertrophy)가 출현하고 근력이 저하됩니다. 최근 병인의 가설로서 근세포막의 dystrophin 결손으로 Ca++이 세포 내로 유입되어 근육 내에 존재하는 Ca-activated neutral protease(CANP)를 활성화시켜 Z대의 단백을 분해시키고 근세포의 괴사를 일으키는 것으로 알려져 있습니다.

 임상증상

발병시기는 신생아기 혹은 태내에서부터 근육 이상이 시작되어 혈청 효소(CK 등)가 상승되며, 증상의 출현 시기는 개인에 따라 다소 차이는 있으나 대개 보행 개시 후 부모가 발견하는 경우가 많습니다. 대부분 서서히 나타나므로 정확히 언제 발병하였는지를 인지하기는 어려우나 주의 깊게 관찰하면 생후 1년이나 1년 반이면 진단이 가능한데 대개는 2-4세경에 인지됩니다. 또 대다수의 환자에서 보행 개시가 늦어져 생후 1년 반 이후에 시작되는데, 3-4세경까지는 운동 발달이 정상이었다는 부모도 있습니다. 이 질환의 특징은 가성비대형(pseudohypertrophic type)이라고 불리는 것과 같이 발병 초기에는 비복근(gastrocneminu m.)이 딱딱하고 비대해지는 것이 특징입니다. 초기에는 비복근의 근력이 강하기 때문에 침족위(toes-walking)가 되고, 요대근(腰帶筋) 및 대퇴 사두근(quadriceps m.)의 근력의 저하로 다리를 넓게 벌려 허리를 흔들면서 걷는 동요성 보행(wadding gait)과, 복부를 앞으로 내밀고 걷는 전국 보행을 합니다. 차츰 계단을 오르내리는 것이 불가능하게 되며, 누운 상태에서 일어서려면 먼저 손을 사용하여 옆으로 누운 다음, 다시 손을 사용하여 앉은 후 손을 무릎에 짚고 손을 조금씩 대퇴부 족으로 옮기면서 서게 되는 등반성 기립(climbing up on himself)을 볼 수 있으며, 이것을 Gowers 징후라 합니다. 이런 징후는 지대형 근이영양증, 다발성 근염(polymyositis)등 기타 근질환에서도 볼 수 있어, Duchenne형 근이영양증의 특이한 증상은 아닙니다. 상지 및 요대근의 근력 저하와 근위축으로 인해 견갑근이 불안정하게 되고, 환아의 겨드랑이를 양손으로 잡아올리면 빠져 나가는 sliding-through 현상도 볼 수 있습니다. 골관절의 변화는 관절 구축(contracture)과 척추 측만(scoliosis)이며, 보행이 불가능해지면 고관절, 슬관절의 구축이 일어나고, 수지(手肢)의 구축은 보통 발생하지 않습니다.

심장 변화로서는 심전도 이상을 90% 정도에서 볼 수 있으며, 중요한 변화는 동성 빈맥(sinus tachycardia)과 V1, V2에서 높은 R파와 낮은 S파, V5, V6에서는 deep Q파입니다. 심초음파에서는 심근의 기능 장애를 볼 수 있으며, 장애의 정도는 골격근의 장애와 같은 수준입니다. 호흡 기능 장애는 구간근의 위축과 근력 저하로부터 척추와 흉곽의 변형이 첨가되어 호흡에 장애를 초래하고, 말기에는 환기 부전(ventilatory failure)에 의해 CO2 narcosis로 빠집니다. 지능 장애는 드물게는 아주 우수한 환아도 있지만, 일반적으로 정상아의 평균 지능 분포의 1 표준편차 정도 저하된 경한 지능 장애를 볼 수 있으며, 지능 장애는 진행성은 아니고 신체 장애와는 관계가 없습니다. 또 병이 진행하여 12-13세경에 기립 곤란, 그 후에는 wheel chair로부터 침상에서 생을 영유하다가 20대 전반에 사망합니다.

처음부터 전혀 보행이 불가능한 급성의 악성경과를 취하거나 Becker형과 구별하기 힘든 양성의 경과를 취하는 경우도 있습니다. 말기에는 거의 전신의 근육이 위축되고, 안면근도 침범하여 가벼운 장애를 일으킵니다. 드물게는 상기도 감염 등에 의해 급속히 악화되어, 보행은 가능했던 환자가 수 일 후에 기립 불능이 되는 경우도 있습니다. 사망원인은 심부전과 호흡부전 등이나, 최근에는 보존적인 처치가 발달되어 호흡기 감염에 의한 사망이 감소하고 있으며, 평균 수명도 차츰 증가하고 있습니다.

 진단

    혈청 효소

근육 효소가 혈중에 존재하는 CK, GOT, GPT, LDH 등이 있지만, CK가 가장 특이하게 고도로 상승하여 보조 진단으로 많이 사용됩니다. 근위축이 진행됨에 따라 차츰 저하되고, 말기에는 거의 정상에 가깝게 됩니다. 여성 보인자(carrier)에서 CK의 상승을 보이는 경우가 있어 보인자 발견에 사용되기도 합니다. 보인자 모친 전부에서 상승되는 것은 아니므로 주의해야 하며, 나이에 따라 CK치가 변화할 수 있습니다. 즉 출생 초기에는 저하되는 경향을 보이다가 50대 후반부터 상승하므로, 20대 이내에 시행하는 것이 바람직합니다.

    근전도

근원성 변화인 저진폭(low voltage)이고 지속 시간의 단축(short duration)의 방전을 볼 수 있으며, 신경 전달 속도는 정상입니다.

    근생검

근섬유의 직경이 다양해지고, 중심핵이 존재하며, 농염(opaque) 근섬유와 비대된 근섬유 및 간질(interstitium) 조직의 증식과, 말기에는 근섬유가 지방 조직으로 대치된 소견을 볼 수 있으며, 염증성의 변화는 없습니다.

    면역 조직 화학적 검사(immunohistochemistry)

근생검에서 근세포막에 존재하는 dystrophin에 대한 항체 염색하여 dystrophin 유무를 검출하는 방법으로 현재 널리 사용되고 있습니다.

    DNA 진단

환자의 65%에서 관찰되는 dystrophin 유전자의 결실을 진단하는 방법이 있습니다. 35%에서는 dystrophin 유전자의 결실이 검출되지 않기 때문에 이런 경우 돌연변이된 유전자를 갖고 있는 염색체를 검출하기 위하여 linkage 분석을 시도할 수 있습니다.

    보인자 진단과 출생 전 진단

가계도 분석 (pedigree analysis)을 하며, creatine kinases 측정, 근생검 및 면역 조직 화학적 검사, DNA 분석을 시행할 수 있습니다.

 치료

• 아직 완전한 치료방법은 없으나 스테로이드 사용, 근육세포 이식, 또는 유전자 치료 등이 연구되고 있습니다.