Population-Based Matched Cohort Study를 이용한 경동맥 스텐트의 Long-term outcome

EVA-3S, SPACE, CREST 등의 많은 RCT에서 carotid endarterectomy (CEA) 와 비교하여 carotid artery stenting (CAS) 의 perioperative phase에서 뇌졸중과 사망율의 inferior results 를 보고하였다. 하지만 이런 연구는 long-term follow-up 에서도 보여지고 있으나 perioperative period 를 포함하지 않으면 CEA 와 CAS 양군에서 큰 차이가 없었다. 또한 RCTs 이외의 연구에서 CAS 의 long-term results 는 잘 알려져 있지 않으며 일관성 있는 결과에 대해서 장담할 수 없는 상태로 본 연구에서는 같은 기간 CEA 와 비교하여 CAS 의 longterm outcomes 에 대하여 population-based, nationwide based study 를 시행하였다. 연구는 스웨덴에서 진행되었으며 2005년부터 2012년까지 CAS 로 치료받은 환자를 the National Swedish Vascular Registry 에서 추출하였으며 같은 기간 CEA 를 시행 받은 환자를 matched controls 로 하였다. Postoperative stroke 은 charts review 를 통한 national InPatient Registry (IPR) 의 cross-matching the cohort 를 조사하였다.

Follow-up 은 vascular surgeon 또는 neurologist 를 통해 clinical examination, 30 days 일 perioperative complications 을 포함하였다. Swedish Vascular Registry 의 mortality data 는 Swedish National Population Registry 에서 추출하였고 Swedvasc 로 부터 추출한 data 는 national InPatient Registry (IPR) 와 cross-matched 하였다. Stroke 의 정의는 24시간 이상 지속되는 새롭게 발생했거나 악화된 신경학적 이상소견을 포함하였으며 ICH를 포함하여 ipsilateral, contralateral, or vertebrobasilar stroke 을 포함하였으며 SDH, EDH는 제외하였다.

 Symptomatic  또는 asymptomatic ICA stenosis 환자를 대상으로 2005년 부터 2012년 까지 최초 procedure 만 포함하였으며 양측을 시행한 환자는 처음 procedure 만 포함하였고 양측 동시에 시행한 환자는 포함하지 않았으며 bare-metal stents 를 시행한 환자만 포함하였다. 총 409 CAS 환자를 등록하였으며 CAS 환자 한명당 2명의 CEA controls 환자를 목표로 등록하였다. 339명은 2명, 70명은 1명으로 성별, 증상, 시술년도, 나이를 고려하여 matching 하였다.

결과를 보면 두 그룹간 Risk factor profile 은 비슷하나 diabetes mellitus 는 CAS group 에서 더 많았으며 cardiac and pulmonary disease 은 CAS group 에서 더 많은 경향이 있었다. CAS 에서 Atrial fibrillation 이 더 많았으나 수술후 30일 이상의 stroke events 가 있는 시점에서는 양 군간 Atrial fibrillation 의 history는 큰 차이가 없었다.

두 군을 비교해 보면 30일 이내에는 뇌졸중이나 사망에서 양군간 큰 차이가 관찰되지 않았다. 30일 이내 Ipsilateral stroke  역시 7% and 2.0% 로 큰 차이를 보이지 않았다.

 시술 또는 수술 후 31일부터의 뇌졸중 사망결과를 살펴보면 ipsilateral stroke 은 CAS 에서 28/398명, cumulative incidence 9.4(62-14.1)로 CEA군 20/733명, cumulative incidence 2.9(1.7-5.1) 로 높게 관찰되었으며 Hazard Ratio(HR) 3.4(1.53-7.53)으로 관찰되었다. ipsilateral stroke or death 는 HR 1.59, any stroke or death 는 HR 1.49, death 는 HR 1.2로 관찰되었다.

하지만 본 논문은 지난 RCT와는 많은 차이를 보이며 Population-based, nonselected cohort study로 한계점을 보이기도 한다. 최근 2015년 Lancet에 발표된 International, multicentre, randomized clinical trial인 ICS study를 참고하면 CAS 853명, CEA 857명을 대상으로 하였고 5년간 추적관찰기간에서 누적인원을 보면 fatal or disabling stroke 은 CAS group에서 6.4%, CEA group에서 6.5%로 양군간 차이가 없었으며 any stroke 은 CAS group에서 15.2%, CEA group에서 9.4%로 CAS group에서 높게 관찰되었다. Procedure-related stroke or procedure-related death or ipsilateral stroke 은 CAS group에서 11.8%, CEA group에서 7.2%로 CAS group에서 높게 관찰되었다. mortality 는 CAS group에서 17.4%, CEA group에서 17.2%로 양군간 차이가 없었으며 시술 31일 이후의 추적 관찰 결과는 fatal or disabling stroke 에서 CAS group에서 3.4%, CEA group에서 4.3%로 양군간 차이가 없는 것으로 관찰되었다.

출처 :

-저자 Magnus Jonsson외, Stroke 2016;47:2083-2089, Long-Term Outcome After Carotid Artery Stenting A Population-Based Matched Cohort Study

-저자 Bonati외, Lancet 2015;385:529–538, Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial