비파열 뇌동맥류 (Unruptured intracranial aneurysms)

- Epidemiology, Natural history, Management options, and Familial screening

Robert D Brown Jr, Joseph P Broderick, Lancet Neurol 2014; 13: 393–404

(역학) 뇌동맥류는 1-2%에서 발견된다고 알려져 있으며 타박상이 아닌 지주막하출혈의 대다수 (80-85%) 원인이다. 많은 보고분석 자료에 의하면 유병율 (prevalence)은 3.2%정도이다. 영상검사상발견빈도는 0,5-3%이다. 85%는 전뇌순환에 위치하며 약 20%에서 여러 개의 동맥류를 보인다. 3:1정도로 여성에게 더 많으며 나이가 들수록 더 많아진다. 소아에서는 후뇌순환에 상대적으로 더 많이 발생하며 (40-45%) 남녀비가 2:1로 남자에 더 많다.

(관련질환)상염색체우성 다낭성신질환이 가장 흔한 질환이다. 가족중 동맥류가 있는 경우 더 높게 나타나는데 약 10%정도에서 관찰된다. 그 외 multiple endocrine neoplasia type I, hereditary haemorrhagic telangiectasia, Ehlers-Danlos syndrome type IV, Marfan’s syndrome, and neurofibromatosis type I 등이다. 또한 동맥류와 잘 연관되는 질환은 모야모야병, 뇌동정맥기형, sickle cell disease, 전신성홍반성루프스, 섬유형성이상 (fibromuscular dysplasia)과 대동맥협착증 (coarctation of the aorta) 등이다. 동정맥기형에서 나타나는 동맥류는 혈류가 많이 흐르는 섭식동맥에 생기는 경우와 동정맥기형 내에 생기는 핵내동맥류 (intranidal aneurysm)로 구분된다.

(유전성) 현재 대략 19개의 단일 nucleotide polymorphysm이 sporadic 동맥류와의 관련성을 보고하고 있다. 가장 강력한 연관성은 CDKN2B antisense inhibitor geneso의 염색체 9번과 SOX17 transcription regulator gene근처의 염색체 8번 EDNRA 유전자 근처의 염색체 4번이다. 동맥류나 지주막하출혈 환자의 20%에서 가족력을 보이고 있다. 가족력이 있는 모든 환자에서 유전적인 요소가 있는 것은 아니다. 고혈압의 가족력과 흡연가족에서 더 많이 발생할 수 있다. 지주막하출혈환자의 평균연령은 가족력이 있는 경우 더 젊고 예후도 나쁜 것으로 알려져 있다. 다발성동맥류도 가족력이 있는 경우 더 많으며 중뇌동맥에 더 많은 것으로 알려져 있다.

한 보고에 의하면 지주막하출혈이 있는 환자 중 9.4%가 1촌가족 (1st degree relatives; 50%의 동일한 유전자를 가진 가족; 부모, 자식, 형제)에서 14%가 2촌가족에서 지주막하출혈이나 뇌동맥류과거력이 있었던 것으로 나타났다. 지주막하출혈이 있는 193명의 가족에서 검사를 하여 확인한 보고에서는 1촌의 4%에서 비파열동맥류가 발견되었다. 이 들의 예측인자는 여성, 나이, 고혈압, 다발성신질환의 가족력, 높은 공복혈당, 지질농도 등이다. 형제자매가 자녀들보다 더 높은 출현빈도를 보인다. 2명이상의 가족력이 있는 직계가족은 30세이상에서 약 9.2%에서 동맥류가 관찰된다고한다. 형제가 자녀에서보다도 좀 더 많이 발견된다. 가족 중 2명이상에서 지주막하출혈이 있는 경우 발견가능성이 가장 높게 나타나며 그 경우 1촌에서의 동맥류 유병율은 30세 이상에서 9.2%이다.
30세이상에서 고혈압과 흡연력이 있는 동맥류환자의 1촌친척 303명의 MRA검사에서는 19.1%에서 적어도 한 개의 동맥류를 가지고 있었는데 남여 비는 1:2였다.  독립적 예측인자는 여성, 흡연정도 (pack-years)와 고혈압기간 등이었다. 가족 중 2명이상이 동맥류나 그로인한 출혈이 있는 경우 1촌가족의 스크린닝은 필요하다. 하지만 2촌가족이나 한 명의 가족이 동맥류나 그로인한 출혈이 있는 경우 스크리닝이 필요한지는 불확실하다. 대동맥협착이 있거나 체우성다낭성신질환 환자의 가족 중 동맥류가 있는 경우는 CTA나 MRA가 필요하다.

(위험인자) 치료할 수 없는 인자는 고령, 여성, 유전적 소인이다. 치료가능한 인자는 흡연과 고혈압이다. 과음도 출혈과 관련이 있다는 보고가 있다. 고용량여성호르몬 (에스트로겐)은 지주막하출혈 가능성을 높이지만 저용량은 낮추는 것으로 알려져 있다.  코카인은 젊은이에서 출혈과 관련이 있다. 낮은 체질량지수 (body mass index)는 출혈을 높인다고 하나 원인은 밝혀지지 않았다.

(서울아산병원 신경중재클리닉) 서울아산병원 신경중재클리닉을 방문한 비파열뇌동맥류 환자 329명 환자의 분석에서는 한 개 66%, 여러 개가 21%이며, 외부 MRA검사상 동맥류가 의심되었으나 카테터 혈관조영상 동맥류가 없거나 이행부확장증 (Junctional dilatation)이 있었던 환자가 13%였다. 고혈압은 49%에서 동반되었고, 뇌출혈의 가족력은 10%에서 관찰되었다. 이 중 뇌출혈은 고혈압성 뇌실질내 출혈을 구분할 수 없으므로 상대적으로 가족력이 높게 나온 것으로 보인다. 최근 뇌졸중에 대한 염려와 동맥류에 대한 관심이 많아져 건강검진시 뇌혈관MRA검사의 비율이 높아지고, 시행한 검진 MRA상 동맥류가 의심되어 의뢰되는 경우가 많다. 신경중재클리닉에서는 건진상 발견된 동맥류에 대한 환자들의 상담이 많은데 일단 동맥류가 의심되면 뇌혈관조영상으로 확진을 하게된다. 이러한 신경중재클리닉의 수치는 상기 Lancet에 발표된 종설논문의 자료들과 비교하였을 때 비슷하거나 비교할만한 수치이다.