아스피린, 와파린 그리고 노악은 모두 체내에 혈전의 생성을 막는 효과가 있지만 그 작용기전이 다르고 임상적으로 사용하는 적응증에 있어서 차이가 납니다. 혈전은 일반적으로 적색혈전과 백색혈전으로 나뉘는데, 적색혈전은 주로 혈류의 정체와 혈액응고인자들의 활성화로 인해 주로 적혈구와 섬유소의 응집으로 생기는 반면 백색혈전은 주로 혈소판과 섬유소로 구성되며 일반적으로 혈류속도가 빠르고 혈관 내피세포의 기능이상이 동반된 곳에서 발생하게 됩니다. 따라서 적색혈전은 주로 혈류속도가 느린 정맥이나 심장의 심방에 잘 생기는 반면 백색혈전은 죽상경화증이 있는 동맥에서 잘 생기게 됩니다. 하지만 모든 혈전들이 반드시 두가지 형태로 나타나는 것은 아니며 정도의 차이일 뿐 두 가지 형태가 혼재되어 하지만 모든 혈전들이 반드시 두가지 형태로 나타나는 것은 아니며 정도의 차이일 뿐 두 가지 형태가 혼재되어 나타나는 혼합형 혈전이 많은 부분을 차지하고 있습니다. 아스피린은 대표적인 항혈소판 제제로 백색혈전의 생성을 막는데, 이는 혈전으로 인한 심장혈관의 폐색으로 발생하는 급성심근경색의 치료에 중요하게 사용되고 있으며 반면 항응고제인 와파린과 노악은 정맥혈전증의 치료나 심방세동으로 인한 뇌졸중의 예방에 많이 사용되고 있습니다. 아스피린 (ASPIRIN) 아스피린은 처음에는 항 혈전 효과보다도 진통제, 해열제의 목적으로 사용되었습니다. 1763년 영국의 에드워드 스톤 목사가 영국 왕실 학술원에 버드나무 껍질로 만든 분말이 해열 진통효과가 있다는 것을 발표하였고, 이 버드나무에는 살리실산이라는 현재 아스피린의 시초가 되는 물질이 함유되어 있었습니다. 현재 사용되고 있는 정제된 아스피린 (아세틸살리실산)은 1899년 독일 화학회사인 Bayer에서 발명하여 본격적으로 상용화 되었습니다. 아스피린은 해열, 진통, 소염 효과 이외에도 저용량으로 장기간 복용시에는 혈전의 생성을 막아 심근경색, 허혈성 뇌졸중의 발생 위험을 줄이는 것으로 여러 연구를 통해 알려졌습니다. 혈관에서 동맥경화가 진행되면서 혈관 내 염증성 반응이 진행이 일어나면서 동맥경화가 불안정하게 됩니다. 이러한 불안정한 동맥경화가 혈관 내막을 터트리고 나오게 되면 지혈과정을 담당하는 혈소판을 포함한 다양한 인자들이 급격히 반응하면서 혈전을 생성하게 되고 이로 인해 급성 심근경색과 같은 질환이 발생하게 됩니다. 이때 혈소판의 작용을 억제하는 것이 아스피린과 같은 항혈소판제의 기전이 됩니다. 이러한 아스피린이 무조건 좋은 작용만을 하는 것이 아니라, 반대로 소화성 궤양 및 출혈성 질환의 발생 위험을 높일 수 있습니다. 그렇기 때문에 아스피린을 장기간 복용시에는 그 득과 실을 따져서 득이 실보다 더 큰 경우에만 복용을 해야 할 필요가 있습니다. 연구들을 보면 아스피린의 복용으로 심근경색 및 허혈성 뇌졸중을 낮추는 실질적인 이익은 심혈관계 질환을 가지고 있는 사람과 가지고 있지 않은 사람들에게 그 정도가 다르게 나타납니다. 심혈관계질환(심근경색, 협심증, 말초혈관질환)이 있는 사람들에게서는 아스피린의 심혈관계 질환 예방효과가 출혈의 발생 위험보다 훨씬 크다는 것이 밝혀져 있습니다. 이전 연구에 따르면 기존 심혈관계질환의 과거력이 있는 환자들에게서 아스피린을 복용할 때, 복용하지 않은 사람들에 비해 약 10%의 사망률을 낮출 수 있다고 알려져 있습니다. 하지만 심혈관계질환의 과거력이 없는 건강한 사람들은 아스피린을 복용하여도 그 사망률이 아스피린을 복용하지 않는 사람들에 비해 감소하는 정도가 뚜렷하지 않습니다. 이는 심근경색과 허혈성 뇌졸중의 발생위험을 줄이는 이익과 출혈성 질환 (예 위장관 출혈, 출혈성 뇌졸중)의 위험을 높이는 정도가 어느 정도 비슷하다는 것을 의미한다고 볼 수 있습니다. 미국 예방의학전문 위원회에서는 건강하고 젊은 사람의 경우 (남자 45세 미만, 여자 55세 미만) 심혈관계질환의 예방을 위해서 아스피린을 복용할 것을 권유하지 않습니다. 다만 통계적인 예상 위험도에 따라 아스피린 복용 시 그 이익이 위험에 비해 높은 경우에만 복용할 것을 권유하고 있습니다. 아스피린을 심혈관계질환의 예방목적으로 복용할 시에 환자 스스로 본인에게 아스피린의 복용으로 인한 이익과 위험이 어느 정도 인지 제대로 판가름하기는 사실 어렵습니다. 왜냐하면 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 여러 심혈관계 질환의 위험인자들의 동반 여부도 함께 고려해야 하기 때문입니다. 때문에 이와 관련해서는 의사와 상담하여 결정하는 것이 가장 바람직하다고 하겠습니다. 와파린 (WARFARIN) 정상적으로 우리 몸에서 출혈이 생기면 지혈작용이 일어나서 출혈이 지속되는 것을 막습니다. 이때 비타민 K가 지혈을 담당하는 응고인자 단백질의 형성에 관여하게 되는데, 와파린은 이러한 비타민 K의 작용을 억제해서 응고작용을 억제시키는 약물입니다. 심방세동, 인공 (기계) 심장 판막 삽입 환자에서 혈전 발생을 예방하고, 폐색전증/정맥혈전증의 치료 등을 위해서 사용됩니다. 와파린과 같은 항응고제를 처방하는 대표적인 질병이 심방세동입니다. 심방세동이 발생하면 심방이 전기적으로 수축하지 않고 부들부들 떨기만 하는 상태로, 심방 내 혈액의 저류가 일어나서 심방 내 혈전이 잘 생길 수 있습니다. 이런 혈전들이 동맥 혈류를 타고 이동하여 폐색을 일으키게 되면 색전증이 되는데, 뇌혈관을 막으면 뇌졸중이 발생하고 기타 장기나 신체의 주요부위의 동맥 순환을 갑자기 막아서 응급 치료를 요하는 상태를 일으킬 수 있습니다. 이런 혈전의 생성 및 그로 인한 색전증의 발생을 막기 위해 와파린이 사용됩니다. 흔히 심방세동에서는 나이, 당뇨/고혈압의 유무, 여성, 심부전, 뇌졸중의 과거력과 같은 위험인자의 유무를 조사해서 정해진 적응증에 해당되면 와파린과 같은 항응고제를 복용하게 됩니다. 심방세동에서 와파린의 이런 뇌졸중 예방 효과는 아스피린이나 다른 항혈소판제제를 이중으로 사용하는 것에 비해서도 월등히 좋습니다. 하지만 이런 장점에도 불구하고 와파린은 여러 단점들이 있는데 그 중 대표적인 것이 다른 약물과의 상호작용입니다. 와파린은 함께 복용중인 다른 약물 혹은 식품들과 상호작용을 일으켜 와파린의 효과가 예상치 못하게 커지거나 낮아질 수 있습니다. 와파린과 상호작용이 있는 약물은 그 종류가 매우 다양합니다. 예상치 못하게 급격하게 효과가 커지는 경우 출혈성 부작용이 발생할 수 있으며, 반대로 약효가 낮아지게 되면 색전증이 발생할 수 있습니다. 따라서 다른 약물을 병용하게 되는 경우 의사와의 상담이 반드시 필요하겠고 기타 건강보조 식품은 와파린의 효과를 변화시킬 수 있으니 임의로 복용하는 것을 삼가하셔야 합니다. 또한 사람마다 적절하게 항응고효과를 나타내기 위한 약제 필요량이 달라 정기적인 피검사를 통해 약제 용량을 결정해야 합니다. 노악 (NOAC) 과거 표준 항혈전제로서 사용되던 와파린은 비타민K의 영향에 민감하게 반응하기 때문에, 약효를 일정하게 유지하고 관리하는 것에 어려운 점이 많이 있었습니다. 예를 들어 시금치, 양상추, 브로콜리 등이 들어간 샐러드나 콩, 두부 등 비타민 K가 풍부한 음식을 먹으면 와파린의 약효가 급격히 떨어지게 됩니다. 같은 사람이 동일한 용량의 와파린을 규칙적으로 복용해도 식습관, 몸 상태, 복약 습관 등에 따라서 민감하게 반응하여 약효가 일정하지 않을 수 있게 됩니다. 이러한 이유로 와파린을 복용하는 환자는 정기적으로 병원을 방문해서 혈액검사를(혈액응고검사) 시행해서 다음 와파린 용량을 그대로 유지할지 변경해야 할지를 결정 받아야 했습니다. 식습관의 제한도 많이 따르게 되고, 간단한 감기약을 처방받기 위해서 지역의 작은 병원을 방문하였을 때에도 와파린을 복용하고 있다고 하면 약제의 상호작용 우려로 처방을 꺼려하는 의사들도 있었습니다. 뿐만 아니라 약효를 일정하게 유지 및 관리하는 것이 어려워서 와파린 복용이 필요함에도 불구하고 아예 복용을 못하는 환자들도 다수 있었습니다. 이러한 배경에 등장한 새로운 항응고제인 노악 (NOAC, Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant)은 와파린의 여러가지 단점을 보완한 획기적인 약물입니다. 현재까지 국내에는 4가지 정도의 노악 상품이(프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스, 릭시아나) 처방중이며, 각각의 약 처방 복용 방법, 복용량을 결정하는 요소에 있어서 차이점이 있지만, 이들 모두 하루 한번 또는 두번의 복용으로 일정한 수준의 항응고효과를 가질 수 있다는 점이 가장 큰 특징입니다. 심방세동에서의 뇌졸중 예방, 정맥혈전증/폐색전증의 치료에서 가장 흔하게 사용된다는 점입니다. 이들 약제들은 대체로 여러 연구들을 통해 와파린에 버금가는 혈전예방효과와 비교적 적은 출혈성 위험이 입증된 바 있습니다. 하지면 판막성 심방세동 환자와 인공 심장판막을 가진 환자 그리고 진행된 만성 신부전이나 투석을 받는 환자에서는 사용할 수 없는 제한점이 있습니다. 항암제, 면역억제제를 복용 중인 환자에서는 사용가능한 약제의 종류와 용량에 제한이 따를 수 있습니다. 일부 환자들에서 복용 시 위장 장애 증상이 유발되는 경우가 있어서 자신에게 맞는 약을 의사와 상담하여 결정하는 것이 바람직하다고 볼 수 있습니다. 발치나 내시경 또는 수술을 하는 경우 약제를 중단해야 하는 기간이 1-2일정도로 와파린의 경우보다 짧습니다. 즉 노악의 경우 약제를 1-2일만 중단해도 약효가 거의 사라지기 때문에 평소 꾸준한 약제의 복용이 중요하고, 중단이 필요한 경우에는 반드시 의사와 상담을 하고 난 뒤에 그에 따라서 중단하는 것이 필요합니다. 기존에 와파린을 복용하다가 노악으로 전환하는 경우도 종종 있는데, 경우에 따라서는 노악을 복용해서는 안되고 와파린만 사용해야 하는 환자도 있고, 기존의 와파린 복용을 하면서 별다른 문제가 전혀 없던 분이라면 일부러 노악으로 변경을 해야 할 필요는 없으며 변경 시에는 담당 의사와 상담이 필요하겠습니다.