협심증(안정형/불안정형), 심근경색증 정의 협심증 혹은 급성 심근경색증이란 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화증으로 좁아져 생기며, 전흉부에 갑자기 심한 통증이나 발작을 일으키는 질병입니다. 동맥혈관의 내벽은 아무런 이물질이 붙어 있지 않은 깨끗한 파이프와 같습니다. 이 벽에 콜레스테롤과 여러 가지 찌꺼기가 끼는 현상을 '죽상 동맥경화'라고 합니다. 협심증에는 세 가지 형태가 있는데 동맥경화증 때문에 만성적으로 협착되어 생기는 것을 안정형 협심증, 죽상 동맥경화 병변이 파열되어 혈전이 생겨서 급작스럽게 협착이 심해져 생기는 것을 불안정형 협심증으로 정의합니다. 같은 이유로 죽상 동맥경화 병변의 파열로 혈관이 막히며 심근의 괴사가 생기는 것을 급성 심근경색증으로 정의하고 이는 불안정형 협심증과 질병의 연장선상에 있습니다. 또한 죽상 동맥경화 병변이 별로 없음에도 혈관의 연축 때문에 혈류 장애가 발생해 초래되는 것을 변이형 협심증이라고 합니다. 원인 죽상 동맥경화가 심장동맥(관상동맥)에서 일어나면 혈관이 좁아져 피가 잘 흐르지 못하고, 심장근육에 산소 부족이 일어나 가슴이 조여들면서 무거운 돌로 눌러놓은 것 같은 통증을 느끼게 됩니다. 협심증 혹은 심근경색증의 원인으로는 죽상경화증에 의해 혈관이 좁아지는 것이 가장 흔합니다. 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 비만 등에 의해 촉진됩니다. 이러한 상황을 유발시킬 수 있는 위험인자는 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 가족력, 비만, 운동 부족 등입니다. 고령과 함께 흡연은 가장 중요한 협심증 혹은 심근경색증의 원인입니다. 간접흡연 혹은 하루 1-4개피의 담배만 피는 흡연도 협심증 혹은 심근경색증의 발생을 증가시킵니다. 여성에서 경구피임제와 흡연은 상승효과가 있어 주의를 요합니다. 당뇨병을 앓고 있는 여성에서의 흡연은 특히 위험합니다. 이 뿐만 아니라 감정적 스트레스, 우울증도 위험인자로 알려져 있습니다. 증상 협심증에 의한 가슴 통증 혹은 가슴 불편감은 심근의 허혈에 의하여 생기는 것으로 대부분 육체적으로 무리했을 때 나타나며, 안정을 취하면 서서히 가라앉는 것이 특징입니다. 협심증의 가슴 통증은 대부분 특징적으로 나타납니다. 그러나 가슴 통증이 있다고 해서 모두가 협심증인 것은 아닙니다. 가슴 통증을 호소하는 사람 가운데 상당수는 정서 불안이나 신경이 매우 예민하기 때문에 증상이 나타납니다. 협심증 환자에서 전형적인 흉통은 전흉부에 묵지근하고 쥐어짜는 듯한 통증으로 나타납니다. 이는 목, 어깨, 양팔, 상복부로 뻗치기도 합니다. 가슴 통증은 운동, 스트레스, 성관계, 과식 등 심장이 일을 많이 해야 할 때 더 흔하게 나타납니다. 비전형적인 흉통도 발생할 수 있으며 이 경우 막연한 통증을 호소하거나 무언가를 얹어놓은 정도의 통증만 호소하거나 불쾌한 저림 증상 혹은 타는 듯한 증상으로 나타날 수도 있습니다. 흉통 대신에 호흡곤란, 의식의 소실, 피로감 등의 증상으로 나타날 수도 있으며 이는 고령 환자에서 흔합니다. 안정형 협심증에서의 가슴 통증은 대개 5-15분 이내로 지속됩니다. 심장동맥을 확장시켜 주는 니트로글리세린이라는 조그마한 알약을 혀 밑에 넣으면 통증이 가라앉습니다. 휴식을 취하고 니트로글리세린을 투여한 후 5-10분 이상 동안 흉통이 호전되지 않는 경우에는 심근허혈이 심각한 수준으로 불안정형 협심증 혹은 급성 심근경색증의 그것일 가능성이 있습니다. 불안정형 협심증과 급성 심근경색증에서의 흉통은 안정 시 혹은 경미한 활동에도 나타날 수 있으며 대개 20분 이상 지속됩니다. 흉통의 양상은 안정형의 그것과 비슷합니다. 심한 위약감이나 실신, 오심, 구토, 어지러움, 두근거림, 식은땀 등의 증상도 동반될 수 있습니다. 진단 협심증 혹은 급성 심근경색증은 주의 깊은 병력 청취와 신체 검진 후 의심되는 경우에 다음과 같은 검사들을 시행하게 됩니다. 1) 심전도 심전도는 심장의 전기를 기록하는 것으로 고통이 전혀 없으며 검사하는 데 1 ~ 2분밖에 소요되지 않지만 심장 전기의 발생과 전달의 이상, 심장의 구조적 또는 생리적 이상을 알 수 있어서 모든 심장병 환자에서 간편하게 항상 시행되는 검사입니다. 특히 응급시술을 요하는 ST 분절 상승 심근경색을 감별하는 가장 중요한 검사입니다. 2) 운동부하검사 (Treadmill test) 단계적으로 운동 부하를 올리면서 심전도를 촬영하는 검사법으로서 안정형 협심증의 환자에서 유용한 검사입니다. 3) 심혈관 조영술 심혈관(관상동맥)조영술이란 심장혈관의 폐쇄나 병변을 진단하기 위한 검사로 환자의 손목(요골동맥)이나 다리의 대퇴동맥으로 관을 삽입하여 심장혈관을 촬영하는 검사입니다. 관상동맥 질환의 확진 검사이며 해부학적 중증도의 정확한 평가를 위해서 필요한 검사입니다. 최근에 진단 기술의 발전으로 혈관 내 초음파, 분획혈류예비율 등의 검사가 심혈관 조영술을 통하여 가능해짐으로써 관상동맥 내 병변의 성상을 더 자세하게 평가할 수 있게 되었으며 기능적으로 혈관 협착의 중증도를 평가할 수 있게 되었습니다. 즉, 심혈관 조영술은 어느 부위가 어느 정도 막혀있는지, 얼마나 심한지 등 직접적인 정보를 제공하여 약물 치료, 관상동맥 확장술, 우회로 수술 등 향후 치료 방법을 결정할 수 있도록 해줍니다. 4) Thallium을 이용한 핵의학검사 (심근단층검사) 협심증 환자에서 관상동맥 질환의 진단 뿐만 아니라 심근의 생존 여부를 간접적으로 알아보는 검사법입니다. 5) 심장 초음파 검사 심장 초음파 검사는 인체에 무해한 초음파를 이용하여 심장과 혈관의 내부 구조 및 기능을 정확하게 파악할 수 있게 하는 검사로서 심장질환 진단에 매우 중요한 검사입니다. 심장 초음파 검사는 좌심실의 수축기능과 이완기능뿐 아니라, 심실벽의 두께, 판막의 모양과 기능 등 여러 가지 중요 정보를 제공하며, 향후 추가적인 검사와 치료 방향에 결정적인 역할을 하게 됩니다. 치료 1) 약물치료 혈소판의 응집 억제, 심장근육에 무리가 가지 않고 혈관을 넓히는 효과적인 여러 약물이 개발돼 있습니다. 아스피린을 포함한 항혈소판제, 베타 차단제, 지질 강하제, 일부 환자에서 안지오텐신 전환효소 억제제는 사망률과 합병률을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 칼슘 통로 차단제, 니트로글리세린은 증상을 개선시키고 운동 능력을 증가시키는 대표적인 약물입니다. 2) 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술 심혈관 조영술을 통하여 병변의 위치와 중증도를 확인한 후 시술이 적절하다고 판단되는 환자에서는 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술을 시행할 수 있습니다. 안정형 협심증 환자에서는 증상의 개선을, 불안정형 협심증 환자 및 급성 심근경색증 환자에서는 생존률의 증가와 증상의 개선을 기대할 수 있습니다. 특히 응급시술을 요하는 ST 분절 상승 심근경색에서 환자의 생명을 살리는 데 이 시술의 역할은 매우 중요합니다. 이는 관상동맥 우회술에 비하여 치료 기간이 짧고 성공률이 높으며 비용이 적게 듭니다. 3) 심장동맥우회로술 당뇨병이 있으면서 다혈관 질환인 경우, 좌주간지 병변이면서 심한 석회화 등으로 시술이 용이하지 않은 경우, 신기능 장애가 있는 경우 등에서 고려할 수 있습니다. 4) 위험인자의 감소 고혈압의 관리, 금연, 고지혈증의 치료, 당뇨병의 관리, 운동 등이 협심증 및 급성 심근경색증 환자에게 필요합니다. 스트레스 줄이고 과로를 예방하는 것도 도움이 됩니다. 이를 위한 생활 습관의 조절, 금연이나 절주 등 자가 관리에 대한 교육과 심장 재활 및 운동 치료 등이 이에 해당합니다. 이 중 운동 처방은 신체기능 상태를 안전하고 효과적으로 개선시킬 수 있고, 심장재활은 신체기능 상태, 운동능력, 좌심실의 수축기능과 삶의 질을 개선시키고 사망률을 줄이기 때문에 급성 심근경색증 환자에서 시행되어야 합니다. 환자에게 도움이 되는 운동량은 준비 운동과 정리 운동을 포함한 중등도 강도의 운동을 1주일이 3~5일간 약 30~45분 간으로 하되, 운동 프로그램을 시작하기 전 신체기능 상태, 협심증 증세 등과 가장 적절한 목표 맥박수를 파악하여야 합니다. 훈련은 유산소운동과 근력 강화 운동을 병합하여 중등도 강도로, 잘 훈련된 운동 지도자와 함께 시작하는 것이 좋습니다. 변이형 협심증 정의 죽상 동맥경화 병변이 별로 없음에도 혈관의 연축 때문에 혈류 장애가 발생해 흉통 등의 증상이 초래되는 것을 변이형 협심증이라고 합니다. 이는 관상동맥의 협착으로 인한 혈류 장애로 생기는 협심증과는 구분됩니다. 원인 관상동맥 연축의 정확한 병태생리적 기전은 잘 알려지지 않고 있지만 최근 연구들에 의하면 혈관내피세포의 기능장애, 칼슘에 대한 혈관 평활근의 과민반응 등이 기여할 것이라는 보고들이 있습니다. 안정형 협심증과는 달리 다른 위험인지들보다 흡연이 더 중요한 위험인자로 알려져 있습니다. 변이형 협심증 환자 중 25% 이상의 환자에서는 음주와 연관이 있다고 알려져 있습니다. 증상 변이형 협심증은 주로 여성, 폐경 전에 더 흔하게 나타납니다. 이는 안정형 협심증이 남성, 폐경 후의 여성에서 더 흔하게 나타나는 것과 대조적입니다. 반수 이상에서 협심증에서 관찰되는 전형적인 흉통보다는 비전형적인 흉통으로 나타납니다. 운동과는 무관하고, 주로 밤이나 새벽시간에 발현되어 일중변동을 특징으로 하거나, 음주 후에 발생합니다. 그럼에도 불구하고 통증은 매우 심각하고 일상 생활을 무능하게 할 수 있습니다. 진단 Ergonovine 약제 유발 심혈관 조영술 혹은 심초음파 심혈관(관상동맥)조영술이란 심장혈관의 폐쇄나 병변을 진단하기 위한 검사로 환자의 손목(요골동맥)이나 다리의 대퇴동맥으로 관을 삽입하여 심장혈관을 촬영하는 검사입니다. 관상동맥 질환의 확진 검사이며 해부학적 중증도의 정확한 평가를 위해서 필요한 검사입니다. 이를 통하여 관상동맥 조영 뿐만 아니라 관상동맥으로 Ergonovine 이라는 약제를 주입하여 관상동맥 연축 유무를 알 수 있게 하는 확진 검사입니다. 심장 초음파 검사는 인체에 무해한 초음파를 이용하여 심장과 혈관의 내부 구조 및 기능을 정확하게 파악할 수 있게 하는 검사로서 심장 질환에 매우 중요한 검사입니다. 심장 초음파 검사를 통하여 심장의 수축, 이완 기능을 관찰하며 Ergonovine 약제를 정맥 주입하게 되고 이를 통하여 관상동맥 연축을 유발시킵니다. 이 때, 심장의 국소 벽 운동 장애가 관찰된다면 변이형 협심증을 확진 검사입니다. 치료 1) 약물치료 관상동맥의 병변 유무에 따라 약물치료의 범위는 조금씩 달라질 수 있으나 주로 관상동맥 혈관을 확장시키고 증상 재발을 예방하는 질산염 제제와 칼슘 채널 길항제를 복용하게 됩니다. 약을 제대로 복용하지 않는 경우에 재발이 흔하므로 잘 복용하는 것이 질병의 재발을 막는데 도움이 됩니다. 2) 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술 경우에 따라서는 심혈관 조영술을 통하여 병변의 위치와 중증도를 확인한 후 시술이 적절하다고 판단되는 환자에서는 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술을 시행할 수 있습니다. 3) 삽입형 제세동기 (Implantable cardioverter-defibrillator) 급성 심장사를 예방하기 위하여 고려해볼 수 있으며 현재 아산병원에서도 이 치료법의 영향을 평가하기 위한 임상시험 연구가 진행 중이다.