놀이 정신 치료란 무엇인가요?

 

Freud 의 정신분석 이래, 정신역동적 정신치료, 지지 정신치료 등 다양한 형태의 정신치료가 개발되었습니다. 정신치료를 아동에게도 적용하려는 시도가 있었으나, 언어를 매개로 진행하는 성인의 정신치료를 그대로 아동에게 적용하기에는 어려움이 있습니다. 이에 놀이를 매개로 활용하여, 아동이 가진 내적 긴장과 불안, 공격성, 두려움 좌절감 등을 표출 하고, 조절할 수 있도록 돕는 치료를 놀이 정신치료라고 부릅니다.

 

 

놀이란?>

Huizinga는 저서 ‘호모 루덴스(Homo Ludens)’를 통해 인간은 태생적으로 유희적 특성이 있다고 주장하였습니다. 놀이를 정의하기는 쉽지 않지만. 일반적으로 아래와 같은 특성을 지닌 행동을 놀이라 부릅니다.

1) 즐거운 것이다 (pleasurable)

2) 내적인 동기에 의해 유발된다 (intrinsically motivated)

3) 자유롭게 선택된다 (freely chosen)

4) 있는 그대로의 사실이나 현실에 충실하지 않는다 (nonliteral)

5) 적극적으로 참여한다 (actively engaged in)

6) 외부의 보상이나 다른 사람에게 의존하지 않는다 (object independence)

7) 기계적이지 않고 (noninstrumental) , 특정한 의도나 목적이 없다 (no goal)

8) 낯설거나 두려운 상황에서 일어나지 않는다

 

놀이를 통해 아동은 자신의 경험을 표현하고, 이를 재연합니다. 또 놀이는 아동의 주요한 소통방식이기도 합니다. 또 아이들은 놀이를 통해 자신의 과거, 현재 미래를 연결하고, 심리적 상처를 이해하며 대처하는 방식을 익혀나갑니다.

 

 

역사>

1909년 Freud는 Little Hans 의 치료사례를 통해 공포증을 가진 아동에 대한 놀이치료적 접근을 보여준 바 있습니다. 또 1919년 Hellmuth는 소아 정신분석에서 놀이가 핵심적이라 주장하며 소아에게 놀이를 직접적으로 사용하기 시작했습니다. Anna Freud와 Melanie Klein은 아동 정신분석의 개념을 정립하고 실제적인 적용에 기여하기도 했습니다. 이들은 아동이 심리적 갈등과 어려움을 극복하기 위해, 놀이를 치료에 주요한 부분으로 도입하고 사용하려 했다는 특징이 있습니다. 이후 다양한 연구자들이 다양한 형태의 놀이 정신치료를 개발하고 적용해 오고 있습니다.

 

 

치료의 목표>

학파의 이론적 배경에 따라 치료 목적에는 차이가 있습니다. 하지만 대부분 놀이 정신치료를 통해 아동이 이전에 밟아오던 정상적인 발달 과정을 돌아가도록 돕는다는 목표에는 동의하고 있습니다. 아동에게 놀이를 통해 자유롭고 현실적인 방식으로 자신을 경험하도록 하고, 나아가 다양한 심리적인 갈등을 해결할 수 있게 합니다. 이러한 변화는 궁극적으로 아동의 자신감 회복, 좌절에 대한 내성 증가, 독립성의 성취, 또래 및 성인과의 관계 회복, 학습능력의 개선으로 이어집니다.

 

 

치료의 대상>

외상 후 스트레스 장애나 적응장애, 불안장애, 정동장애, 선택적 함구증, 주의력 결핍/과잉행동장애, 적대적 반항 장애 등의 다양한 아동들이 놀이 정신치료의 대상이 됩니다. 자폐, 행실장애, 정신지체 아이들의 경우는 놀이 정신치료에 반응이 적은 경우가 많습니다.

유아 신경증: 아이의 정신내적인 갈등으로 인해 자아의 발달이 저해되고, 발달 초기로의 고착과 퇴행을 보이는 경우

발달 위기 문제: 항문기 (심한 양가감정과 거부증) 오이디푸스기 (거세불안)

환경인자들이 발달을 제한하는 경우: 생후초기부터 아동의 발달적 요구를 좌절시키는 환경에 놓인 경우, 다양한 정서적 행동 문제가 발생하여 아이의 문제와 부모의 행동이 뒤섞여 어느 것이 원인인지 알기 어려운 경우가 많음.

 

 

성인 정신치료와의 차이점>

치료에 대한 결정을 부모가 내리는 경우가 많아, 아동 자신이 치료에 대한 동기가 없거나 적습니다. 하지만 아동 역시 자신의 정신적 고통을 인식하고 있는 경우가 많고, 치료자가 이에 대해 공감하고 공감하면, 추후 동기가 형성되기도 합니다.

아동은 성인에 비해 인지 기능이 취약하고, 감정의 미분화 된 경우가 많습니다. 따라서 아동의 인지 발달 수준 과 연령에 적합한 의사소통 방법을 선택하여야 합니다.

아동은 행동지향적입니다. 성인에 비해 아동은 욕구 좌절에 대한 내성이 약하고, 생각이나 언어적 표현보다 행동을 우선적인 표현방식으로 사용하곤 합니다. 이는 치료자로 하여금 다양한 역전이 반응을 일으킬 수 있습니다.

마지막으로 아동의 놀이 치료에 있어서는 부모의 역할이 중요합니다. 치료자가 부모를 만나게 되는 것은 아동에 대한 정보를 얻기 위함이기도 하지만. 더 중요한 이유는 아동에게 있어서 부모에게 신체적 감정적으로 의존하고 있기 때문에, 부모는 아동에게 가장 주요한 성장 및 발달의 동기를 제공하는 사람입니다.

 

 

일반적인 치료 과정>

치료 횟수: 치료자의 배경에 따라 다소의 차이는 있으나 일반적으로 45~50 분간 치료를 진행합니다. 치료 빈도는 개별 아동에 대한 목표와 여건을 고려하여 결정하나, 적어도 주 1회 이상은 실시해야 의미 있는 치료 과정이 일어날 수 있습니다.

치료 초기: 치료자와 아동과 치료적 동맹을 맺어 가는 과정입니다. 치료자는 아동으로 하여금 놀이실 안에서 최대한 자유롭게 편안하게 놀이할 수 있도록 돕습니다. 또한 치료실에서 벌어지는 내용에 대해 비밀을 지킬 것을 약속하며, 치료 상황의 기본적인 규칙을 설정합니다.

치료 중기: 놀이치료가 진행되면서, 아동과 치료자간의 신뢰가 두터워지고, 치료적 작업에 익숙해 집니다. 이후 아동은 좀 더 자연스럽고 다양한 방식으로 자신의 정신적 갈등을 표현할 수 있게 됩니다. 치료자는 아동의 전반적인 모습을 오랜 기간 관찰함으로써 해석 가능한 소견을 얻어내며, 해석을 통해 아동은 자신에 대한 보다 깊은 이해를 얻게 됩니다.

치료 후기: 아동이 바람직한 수준의 목표를 달성하였다고 평가할 경우 치료 종결을 고려합니다. 치료를 통해 아동은 자신에 대해 보다 잘 이해하고, 자신의 영아기적 갈등과 좌절, 감정을 행동화 하는 것을 멈추고 보다 적응적인 방법으로 행동하는 방식을 보입니다. 

 

 

서울아산병원 소아청소년정신건강의학과 임상강사 권국주