03. 심장질환의 최신 시술 치료법
강도윤 교수

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안녕하십니까? 저는 서울아산병원 심장내과 강도윤 교수입니다. 오늘은 심장질환의 최신 시술 치료법에 대하여 이야기해 드리고자 합니다.

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심장질환은 한국인의 사망 원인 중 2위를 차지하고 있고 인구 10만 명당 약 60명 이상이 심장질환으로 사망하고 있습니다

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심혈관 질환은 연령이 많아질수록 증가하고 사망률 또한 연령이 많아질수록 높아져서 고령의 환자분들이 많습니다. 이런 고령의 환자분들에서 많아지고 있는 심장질환을 치료하기 위하여 시술적 치료들이 많이 개발되고 있고 점점 발전하고 있습니다.

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오늘은 심장질환 중 가장 흔한 관상동맥질환 그리고 심장판막 질환에서 어떤 시술 치료가 발전하고 있는지 최신 견해에 대하여 이야기해 드리겠습니다.

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먼저 관상동맥질환에 대하여 말씀 드리겠습니다.

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관상동맥이란 심장근육에 혈액을 공급하는 혈관입니다. 총 3개의 큰 혈관으로 구성되고 혈관 모양이 꼭 왕관 같다고 해서 관상동맥이라고 합니다. 심장이 온몸에 혈액을 공급하지만 심장자체에도 영양과 혈액이 필요하기 때문에 심장에 영양 및 산소를 공급하는 역할을 합니다.

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관상동맥질환이란 그런 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지는 것으로 가장 중요한 원인은 죽상경화증입니다. 혈관 내에 죽 같은 콜레스테롤들이 쌓이고 점점 혈관이 좁아지는 겁니다.

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정상 관상동맥은 저희가 조영제를 넣어서 찍은 관상동맥 조영술을 하였을 때 그림처럼 깨끗하게 혈관이 보여야 하지만

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혈관질환이 진행한 분들은 이 사진처럼 관상동맥이 많이 좁아지게 됩니다. 비교해보시면 관상동맥이 크게 좁아진 것을 알 수 있습니다.

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이런 관상동맥질환은 무증상부터 흉통이 새로 생기거나 또는 다른 심장 원인이 아닌 흉통이 생길수도 있는데 그 중 심장에서 비롯한 통증을 협심증이라고 하고 외래를 다니실 수 있는 안정형 협심증 또는 증상이 심해져서 응급실까지 오시게 되는 급성 관동맥 증후군 흔히 불안정형 협심증이나 심근경색으로 불리는 질환이 생기기도 합니다. 불행하게도 갑작스럽게 심장마비를 겪으시거나 하는 환자분들도 계시고 또는 최근에 많이 하고 있는 건강검진에서 우연히 발견된 협심증이 있기도 합니다. 이런 진단은 한 번 정해지면 계속 있는 것이 아니고 무증상 협심증 환자가 급성 관동맥 증후군으로 발달하여 응급실로 오시기도 하시고 또는 안정형 협심증으로 발전하여 외래로 다니기도 하시고 반대로 급성으로 치료받은 분이 안정적으로 외래를 다니시기도 하는 등 굉장히 역동적인 경과를 밟는 질환입니다.

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이 모두를 허혈성 심질환이라고 하고 이런 혈관의 치료는 시술과 수술이 있습니다. 수술은 개흉을 해서 혈관을 연결해 주는 것이고, 시술은 혈관 내에 풍선이나 스텐트라고 하는 쇠망을 넣어서 혈관을 넓혀주는 것입니다.

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그래서 그림에서 보듯이 좁아진 혈관 안에 와이어라고 하는 철선을 넣고 스텐트를 넣고 풍선을 넓혀서 스텐트로 혈관을 넓힌 후에 고정하고 나오는 것을 스텐트 삽입술이라고 합니다.

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보시면 이렇게 좁았던 혈관이 스텐트 삽입 후에는 오른쪽 그림처럼 시원하게 열린 것을 알 수가 있습니다. 이런 스텐트는 잘 관리하면 평생 사용할 수도 있고 최근에는 시술 자체를 다리혈관이 아닌 팔 혈관으로 해서 시술 후에 바로 보행이 가능하고 일상생활로 복귀가 가능하여 저희 병원에서는 간단한 시술의 경우에는 입원하지 않고 당일에 중재시술을 시행 후 퇴원하고 있습니다.

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최근에는 관상동맥질환 중재시술에도 큰 발전이 있었습니다. 첫 번째 발전은 기능검사의 도입입니다. 흔히 분획 혈류 예비력 검사라고 하는데 영어로는 FFR이라고 부릅니다. 예전에는 눈으로 보기에 혈관이 좁으면 스텐트를 넣고 혈관을 넓혀주는 것이 좋다고 생각했는데

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이제는 기능을 재보고 혈관이 눈으로 보기에는 좁아도 기능이 떨어져 있을 경우에만 스텐트를 넣고 있습니다. 지금 이 사진에서 보이시겠지만 검은 것, 조영제를 써서 검게 보이는 혈관 가운데가 잘록하게 좁아져 있습니다.

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예전에는 이런 경우에는 무조건 스텐트를 넣었지만

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요즘에는 관상동맥 분획혈류 예비력 검사라는 것을 해서 저희가 생각하는 기준보다 혈류가 떨어지지 않으면 스텐트 넣는 것을 연기하고 약물 치료부터 하는 것이 더 좋다고 알려져 있어서 그렇게 시행을 하고 있습니다. 이 환자분의 경우 72세 남자분으로 약간 비특이적인 흉통과 검진상 발견된 CT이상으로 오셨는데, 조영술에서는 심한 협착이 발견되었지만 기능검사상 정상이어서 스텐트 삽입 없이 약물치료만으로 치료를 하고 계시고 5년째 아무 문제 없이 잘 지내고 계십니다.

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또 다른 발전은 혈관 내 영상검사의 도입입니다. 아까 보신 검은색으로 보이는 혈관 조영술 검사뿐만 아니라 시술 시 혈관 내 초음파를 보거나 또는 OCT라고 부르는 광학단층촬영이라는 것을 도입하여 혈관내부를 0.1mm단위로 정확히 관찰하여 시술하고 있습니다.

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지금 왼쪽 아래에 보이는 흑백이미지가 혈관 내 초음파이고 아주 작은 기준점이 하나씩 보이는데 그 거리가 1mm입니다. 이 혈관의 경우 약 3mm에서 3.5mm정도의 혈관이고 저희가 혈관의 길이를 0.1mm단위로 정확히 측정해서 정확한 크기의 스텐트를 넣고 시술하고 있습니다. 왼쪽 제일 아래 그림은 OCT라고 부르는 광학 단층촬영이고 이것은 빛에너지를 이용하여 정확하게 혈관 내부를 확인하고 있습니다. 오른쪽처럼 조영술 이미지에 이런 관상동맥 혈관 내 초음파 이미지를 도입하여서 좀 더 정확하고 안전하게 스텐트를 넣고 있고

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이런 기능검사와 혈관 내 영상검사의 도입은 최고의 성적을 내는 것에 일조하고 있습니다. 이런 발전과 함께 요즘은 관상동맥 중재 시술의 성적도 점점 좋아지고 있고 아까 말씀 드렸듯이 팔로 시술하고 더 좋은 기구로 시술하게 되면서 80, 90대 환자분들도 굉장히 안전하게 시술 받고 흉통을 해결하고 건강하게 살아가고 계십니다.

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다음은 심장판막질환의 시술치료에 대해서 말씀 드리겠습니다. 이 부분은 굉장히 최근에 개발되어 빠르게 발전하고 있는 부분입니다. 대동맥 판막 협착증과 승모판막 역류증이라는 대표적인 두 가지 질환의 시술치료에 대해서 말씀 드리도록 하겠습니다.

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판막이라는 것은 심장의 여닫이 문입니다. 심장이 온 몸으로 혈액을 공급하는데 심장이 피를 꽉 짤 때 피가 앞으로 나가고 그 때 문이 닫히지 않으면 피가 도로 심장 내로 역류하게 됩니다. 그 때 심장 안에서 판막이라는 것이 있어서 심장이 피를 짜줄 때는 열렸다가 심장이 이완할 때는 다시 닫히면서 역류를 막아주는 여닫이 문이 판막입니다. 대동맥판막은 우리가 일반적으로 생각하는 가장 중요한 심장인 좌심실부위에서 온몸으로 피가 가는 통로인 대동맥 사이에 있는 문이고 가장 중요한 문이라고 할 수 있습니다. 승모판막은 좌심실과 좌심방 그러니까 폐에서 오는 혈액이 좌심실 내로 들어오는 경로에 있는 문입니다. 그래서 역류를 막아주는 판막입니다. 승모판막과 대동맥 판막은 매우 중요한 판막이고 둘 중 어느 것이라도 기능이 떨어질 경우 심한 호흡곤란, 흉통 등에 시달리게 되고 심부전 등이 진행하여 사망에 이를 수도 있게 됩니다.

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먼저 대동맥 판막협착증에 대해서 말씀 드리겠습니다. 쉽게 말씀 드리면 대동맥 판막의 문이 잘 열리지 않는 겁니다. 70년, 80년, 90년 이 판막이 하루에도 1만 번 이상씩 열렸다 닫혔다 하는 것을 반복하다 보면 그곳에 상처가 생기기도 하고 염증이 생기기도 하면서 석회화가 진행합니다. 그렇게 시간이 많이 지나게 되면 왼쪽 그림처럼 부드럽고 잘 열렸다 닫혔던 판막이 오른쪽 그림처럼 굉장히 딱딱해져서 문이 잘 열리지 않게 됩니다. 그러면 좁아진 문 안으로 온몸으로 가는 혈액이 진행을 해야 되고 결국 큰 압력이 걸리게 되어서 심장이 힘들어 집니다. 심장에 걸리는 부하가 가슴을 아프게 만들고 숨이 차게 만들고 점점 더 진행하면 갑자기 쓰러지거나 심부전이 와서 심장이 망가지기도 합니다. 쉽게 생각해보면 고속도로 톨게이트를 생각하시면 됩니다. 큰 고속도로가 있고 차들이 많이 지나가야 되는데 고속도로 톨게이트가 하나하나씩 닫혀서 꽉 막히게 되는 겁니다. 톨게이트 문이 하나만 열려 있는 겁니다. 그러면 뒤로 차들이 쭉 밀리듯이 혈액이 제대로 순환이 되지 않아서 심장이 커지고 폐도 붓고 몸도 붓고 숨이 차게 됩니다.

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대동맥판막 협착증의 심장 초음파 소견입니다. 정상판막은 잘 열리지만 병 든 판막은 잘 열리지 않고 두꺼운 것을 알 수 있습니다.

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주요 증상은 흉통 더 심해지면 실신 등 쓰러지는 증상이 나타나고 호흡곤란이 나타나고 심부전으로 진행합니다. 흉통이 발생했을 경우 평균 여명이 약 5년, 실신이 발생할 경우 약 3년, 호흡곤란과 심부전이 발생할 경우 평균수명이 2년 이내로 굉장히 무서운 질환입니다. 그래서 이전에는 수술만이 유일한 치료였고

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심장 판막을 교체하는 가슴을 여는 개흉수술이 필요했습니다. 하지만 말씀 드렸듯이 이 병은 굉장히 나이가 많이 드시고 고위험인 환자분들이 발생하는 병이기 때문에 약 1/3 가까운 환자분들이 수술을 받으실 수 없었습니다. 그래서 이런 분들은 치료를 포기하시고 그냥 돌아가실 수 밖에 없었습니다.

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하지만 이제 의술이 발달하면서 심장 판막 안에 스텐트처럼 넣는 판막 스텐트가 개발이 되었고 이를 경피적 관상동맥 치환술이라고 합니다. 영어로는 TAVR나 TAVI라고 흔히들 부릅니다. 지금 아래쪽 왼쪽 오른쪽에 보이는 스텐트들이 판막입니다. 저 판막을 작게 접어서 대퇴동맥으로 심장까지 진입을 시키고 판막을 펴서 기존의 판막을 대체하면 대동맥 판막 협착증이 치료되게 됩니다.

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간단한 동영상입니다. 심장이 뛰고 있고 예전에는 흉곽뼈와 가슴을 다 열고 심장을 열고 판막을 교체해야 됐는데 이제는 다리쪽에 동맥을 열어서 간단하게 주사를 놔서 저렇게 풍선이나 판막 스텐트를 심장 안으로 넣어서 기존에 있는 좁아진 판막을 넓히고 이후에 판막 스텐트를 아주 얇게 접은 상태로 다리동맥 대동맥을 통하여 심장판막이 있던 자리로 진입시키게 됩니다. 이후에 진입한 판막을 풍선을 쓰거나 자동으로 열리는 판막을 이용해서 기존판막 위치에 거치시키게 되면 새로운 판막이 노화된 판막의 동작을 대체하게 되고 시술이 종료됩니다. 시술은 간단한 경우에는 1시간 이내에 끝나기도 하고 시술을 마치고 나면 중환자실에서 하루 정도 계시다가 바로 다음날부터 보행이 가능합니다. 그리고 잘 된 경우 2~3일 내로 퇴원하실 수도 있습니다. 그래서 굉장히 고령의 환자분들이 큰 도움을 받고 있습니다. 저희 병원에서는 현재 700명 이상으로 국내 최대의 환자분들을 TAVI시술로 치료 하였고 평균 나이가 80세 제일 나이가 많으신 분은 97세에 이릅니다. 이런 분들이 시술 후에 건강하고 안전하게 살아가고 계십니다.

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실제 시술을 받은 분의 영상입니다. 이 분은 제 할머니입니다. 저희 할머니가 85세이신데 이런 병이 진단이 되어서 아주 운이 좋게도 제가 직접 치료를 해 드릴 수 있었습니다. 예전 같으면 연세가 많으시기 때문에 사실은 치료를 받지 않으셨을 것 같고 포기했을 수도 있는 나이인데 이런 시술이 개발되어서 어렵지 않게 치료를 받으시고 바로 퇴원하셔서 지금은 건강하게 지내고 계십니다. 영상을 다시 한 번 보여드리겠습니다. 왼쪽처럼 판막을 삽입하면 쭉 풍선으로 넓히고 오른쪽처럼 판막이 몸 안에 들어가서 시술이 종료되고 치료가 끝납니다.

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굉장히 혁명적인 치료이고 이런 치료와 함께 고령의 환자분들이 잘 치료 받고 퇴원하실 수 있습니다. 기존에 수술 받으셨던 분들, 대동맥 판막수술을 받고 재발하신 환자분들도 그 안에 판막 스텐트를 넣어서 재수술 없이 치료할 수도 있습니다.

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다음은 승모판막 역류증에 대해서 말씀 드리겠습니다. 승모 판막역류증은 승모판, 아까 말씀 드렸던 폐와 심장 사이에 있는 판막이 잘 닫히지 않으면서 피가 뒤로 역류하는 현상입니다. 그렇게 되면 폐가 붓고 심해지면 호흡곤란이 악화되며 온몸에 부종이 심해지고 결국에는 심부전이 발생하게 되는 질환입니다.

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아까 말씀 드렸던 판막 중 승모판막이 잘 닫히지 않으면서 일어나는 질환입니다. 이 또한 예전에는 수술적 치료밖에 없어서 고령이거나 여려 가자 동반질환이 있어서 개흉수술이 불가하신 분들은 약물치료를 하면서 증상을 견디는 수 밖에 없었습니다.

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하지만 최근에는 마이트라클립이라고 하는 시술적 치료도구가 도입이 되어서 수술 없이 치료를 하고 있습니다. 지금 왼쪽에 보이시는 것이 마이트라클립의 전체 기구사진이고 그 중에 길쭉하게 보이는 관이 카테터인데 그것이 몸 안으로 들어가고 끝에 달린 2cm 정도 길이의 작은 클립이 아까 역류하고 있는 판막을 집어줘서 판막이 들뜨지 않고 새지 않게 잡아줍니다. 꼭 합죽이로 집는다고 생각하시면 이해가 빠르실 것 같습니다.

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그래서 이제 정맥을 이용하고 하지 정맥에서 우심방, 좌심방을 거쳐 승모판까지 클립을 넣은 다음에 클립으로 집으면 치료가 완료됩니다.

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마이트라클립 시술은 고위험, 고령 환자에서 개흉 수술 없이 치료가 가능하며 수술만큼 효과가 좋고 안전합니다. 전신마취 하면서 대퇴부 즉 다리를 얘기하는 겁니다. 대퇴부 정맥을 천자하며 시술하게 되고 시술 후에 바로 일상생활로 복귀가 가능하고 2~3일 후에는 퇴원이 가능합니다. 또한 조영제를 전혀 쓰지 않아서 콩팥 기능이 나쁜 분들도 신장기능을 보호하며 시술 할 수가 있습니다.

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이런 식으로 환자분은 누워 계시는 상태에서 마이트라클립 기구를 대퇴정맥에 저기 보이는 아주 작은 구멍을 통해서 몸 안에 삽입하고 시술을 하게 되고

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클립을 왼쪽 사진에서처럼 하나 또는 집을 부위가 여러 군데인 경우에는 2~3개를 넣어서 승모판 역류증을 치료하게 됩니다.

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치료하고 나면 이런 식으로 역류증이 호전이 되고

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X-ray를 보시면 커졌던 심장이 작아진 것을 알 수 있습니다.

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우리 병원에서는 2020년 1월 국내최초로 마이트라클립을 시술하였고 이후 중증, 고령, 고위험의 승모판막 역류증 환자분들에게 활발하게 시술하고 있습니다.

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시술 결과도 매우 좋아서 대부분의 환자분들이 시술 직후에 바로 일상생활로 복귀하고 있습니다. 결론적으로 관상동맥의 시술 치료는 계속 발전하고 있으며 대동맥판막 협착증, 승모 판막 역류증 등의 판막질환도 이제는 비수술 치료가 가능합니다. 특히 고위험, 고령 환자에서도 안전하게 개흉 없이 시술로 치료가 가능함으로 포기하지 않고 적극적인 치료가 필요합니다.

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이제는 100세 시대입니다. 연세가 드시면서 판막질환자가 점점 늘어나고 있는데 판막 관상동맥 환자 질환 환자분들이 포기하지 않고 병원에 내원하시고 적극적으로 검사하고 치료하고 즐거운 100세까지의 삶을 누리시는 것을 기원합니다. 감사합니다.